肿瘤患者经外周静脉穿刺的中心静脉导管置管前后的血液指标变化▲

韦佳妮 应燕萍 赵慧函 卢 婷 文 萃

(广西医科大学第一附属医院护理部，南宁市 530021，电子邮箱:945762161@qq.com)

经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)是癌症患者接受化疗和营养支持的主要静脉通道，使用PICC可避免化疗药物与穿刺静脉直接接触引起的化学性静脉炎和组织坏死[1]。但PICC的普遍使用导致许多导管相关并发症的出现，其中导管相关性血栓(catheter-related thrombosis,CRT)是最常见且最严重的并发症之一[2]。CRT是指导管置入后，在穿刺或长期留置过程中，因血管内皮损伤和患者自身状态等多因素的影响，使导管所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块[3]。由于肿瘤患者机体血液呈高凝状态，且长期留置PICC可引起血液微循环变化，CRT的发生率较高[4]。因此，尽早发现肿瘤患者血液指标的异常变化可预防PICC相关并发症的发生。有研究报告，肿瘤患者发生PICC相关无症状上肢静脉血栓的中位时间为3 d[5]，且PICC置管前后不同时间段的血小板计数存在差异[6]。这表明在PICC置管后3 d内通过检测相关血液指标，可尽早发现患者血管功能的异常，通过干预或可预防相关并发症的发生。因此，本研究通过回顾性分析，比较肿瘤患者PICC置管前3 d与置管后3 d的相关血液指标，探讨肿瘤患者PICC置管前后血液指标的变化，为预防PICC相关并发症的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法，选取广西壮族自治区广西医科大学第一附属医院2020年1月～7月在肿瘤内科住院的284例肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：(1)确诊为恶性肿瘤的患者；(2)年龄≥18周岁；(3)在本科室行PICC置管，且病例资料记录完整的患者。排除标准：(1)置管后24 h内因各种原因拔管者；(2)合并有心、脑、肝、肾等重要脏器严重性疾病的患者;(3)服用抗凝药(如阿司匹林等)影响血液功能药物的患者；(4)存在PICC置管禁忌证者。本研究共纳入284例PICC置管的肿瘤患者，其中男性147例，女性137例；年龄19～79(52.44±12.66)岁；体质指数(21.71±3.16)kg/m2；肿瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期55例，Ⅲ～Ⅳ期170例，未分期59例；消化系统恶性肿瘤113例，乳腺癌49例，呼吸系统恶性肿瘤45例，血液系统恶性肿瘤40例，其他恶性肿瘤37例。所有研究对象均对本研究知情同意，且本研究通过医院伦理委员会审批(批号：KY-E-169号)。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法：所有研究对象均由2名持有PICC置管资格证的主管护师在超声引导下进行置管，置管肢体的选择取决于超声下血管条件以及患者意愿。置管后采用X线检查确认导管末端位置。本研究经左上肢穿刺202例，右上肢穿刺76例，左下肢穿刺3例，右下肢穿刺3例；穿刺静脉为贵要静脉者222例，肱静脉者56例，股静脉者6例。置管长度(39.10±3.07)cm，外露长度(5.51±1.31)cm。

1.2.2 一般资料收集：由两名资料收集者登录医院信息系统，收集研究对象的一般资料(性别、年龄、职业等)、置管资料(部位、长度、胸片位置等)、病例资料(诊疗经过、血液指标结果)等。

1.2.3 血生化指标收集：在PICC置管前3 d及置管后3 d采集患者血液标本，采用全自动血液分析仪(贝克曼库尔特LH780)检测红细胞相关指标和血小板相关指标，包括红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容(hematocrit,HCT)、红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)、血小板计数、血小板压积(plateletcrit,PCT)、平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)；采用全自动血凝分析仪(美国Instrumentation Laboratory公司，型号：ACL TOP 700)检测凝血功能相关指标，包括凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)。置管时用常规肝素钠冲管，每周换药1次，用药前后用生理盐水冲管。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，同组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

置管后3 d，患者的红细胞计数、血红蛋白、HCT、血小板计数、PCT均低于置管前3 d，RDW、MPV均高于置管前3 d(均P<0.05)；而患者置管前后的凝血功能指标及PDW的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1～3。

表1 肿瘤患者PICC置管前后红细胞相关指标的比较(x±s)

表2 肿瘤患者PICC置管前后凝血功能指标的比较(x±s)

表3 肿瘤患者PICC置管前后血小板相关指标的比较(x±s)

3 讨 论

恶性肿瘤细胞可分泌癌性促凝的活性物质，影响患者机体凝血系统，使得血液处于高凝状态，且化疗药物会损伤血管内皮，使机体内血液流速减慢，促进了血栓的形成[7]。有研究结果显示，静脉造影术监测无症状CRT的发生率高达68%，而有症状的CRT发生率仅为1%～5%[8-9]。可见CRT具有多发而隐匿的特点，其不仅可以导致中心静脉狭窄、导管功能障碍，还可能发展为致命性或慢性并发症，导致治疗中断，延长患者的住院时间，严重影响患者生活质量，加重医疗、社会及经济负担。因此，CRT的监测和预防十分重要。

在正常生理条件下，红细胞与内皮细胞的相互作用很小，在导管置入后，红细胞和内皮细胞受到干扰，红细胞可直接或间接地附着在血管壁上，促进血栓内凝血酶的生成，从而导致微血管闭塞[10]。一项前瞻性队列研究发现，PICC置管后无症状血栓者血流速度减缓，缓慢的血液流动及导管的置入，使红细胞之间的静电斥力减少，进而造成红细胞聚集堆积，导致外周血红细胞计数相对减少[11]。血红蛋白是红细胞携氧的主要载体，导管置入时可损伤血管内皮，引起凝血及炎症反应，导致血红蛋白下降[12]。研究发现，血红蛋白浓度低于正常水平的个体出现静脉血栓栓塞的风险增加[13]。血红蛋白和HCT的氧输送动力学可能与血管功能有关，而在正常的HCT水平范围内，HCT携氧功能与组织氧分压呈正相关[14]。肿瘤患者体内肿瘤细胞生长的速度超过其血管生长的速度，导致肿瘤组织内毛细血管的氧和营养供应不均，由此形成肿瘤缺氧微环境[15]。另外，导管置入会引起血管内皮损伤从而导致内皮功能障碍，HCT的水平受到缺氧及内皮损伤等因素的影响而降低 。RDW是反映机体红细胞体积离散程度的重要参数，肿瘤患者多存在贫血，会导致无效红细胞造血，进而引起RDW升高，同时导管置入会引起氧化应激和炎症反应，这些作用共同导致RDW升高[16-17]。在本研究中，肿瘤患者在PICC置管后红细胞计数、血红蛋白、HCT均低于置管前，而RDW值高于置管前，表明PICC置管后患者红细胞相关指标发生改变，应引起警惕并进行相关评估检查，尽早预防。

凝血功能指标是反映血液是否处于高凝状态和高黏状态的重要检测方法。本研究通过分析284例肿瘤患者的凝血功能发现，PICC置管前后凝血四项的差异均无统计学意义(均P>0.05)，这与侯莹等[18]的研究结果相似，其原因可能是肿瘤患者接受化疗时存在不同程度的骨髓抑制，凝血功能减弱，削弱了肿瘤患者本身的高凝状态。

血小板相关参数可用于临床上止血和血栓性相关疾病的诊断和鉴别诊断,血栓形成可消耗大量血小板,使血小板数量有减少的趋势[19]。当导管置入造成血管内膜损伤时，血管内皮下的胶原暴露，血小板与胶原受体黏附，进一步释放血栓烷A2、血小板衍生生长因子等物质，加速血栓的形成。在此过程中血小板不断被消耗，导致血液循环中血小板数量降低[20]。在本研究中，肿瘤患者在PICC置管后3 d的血小板计数低于置管前3 d，这与国外一些研究结果相似[21-22]。研究表明，虽然肝硬化患者PICC置管后上肢静脉血栓的形成与血小板计数无显著相关性，但血栓组的血小板计数明显低于无血栓组，提示PICC置管后如血小板计数明显降低，仍需警惕静脉血栓发生的风险[23]。MPV是反映血液中血小板体积大小及骨髓中血小板生成情况的指标，与血小板功能活化密切相关。当导管置入后，血小板可被激活并发生相应改变，其圆盘形状转变为圆球形状，并出现伪足，导致MPV升高[24]。研究表明，体积较大的血小板其黏附受体表达水平更高，酶活性更高， 5-羟色胺、血小板因子等物质释放更多，导致血小板之间的聚集和黏附性增强，具有更强的血栓形成特性[25]。PCT能反映单位血容量中的血小板数量，可由血小板计数及MPV计算得出，其数值变化一般与血小板数量变化一致[26]。本研究中，肿瘤患者PICC置管后3 d的PCT低于置管前3 d，与本研究中置管后血小板计数变化的趋势一致。PDW是反映血小板体积变异度和血小板活化的指标，与MPV相比，PDW受采血时间影响小，可能会更好地反映血小板的活化程度[27]。在本研究中，肿瘤患者的PDW在PICC置管前后3 d的比较差异无统计学意义，这与曾俊韶等[28]的研究结果相似。邓婷等[29]发现兔深静脉导管留置发生CRT时，其PDW与无CRT组无统计学差异，说明CRT发生时整体血小板大小比较均匀，活性没有明显增高。由此可见，CRT的形成可能与体内血小板活性无关。由上述可知， PICC置管后血小板相关指标血小板计数、PCT、MPV异常的肿瘤患者，可能存在较高的静脉血栓风险，需要引起重视，积极有效地实施置管术后预防静脉血栓形成的各项护理措施并做到早发现、早处理，尽可能降低PICC术后并发症引起的危害。

综上所述，PICC置管主要影响肿瘤患者的血小板及红细胞相关参数，PICC置管后血小板相关指标血小板计数、PCT、MPV异常的肿瘤患者，依旧可能存在较高的静脉血栓风险，需要引起重视。医护人员在临床工作中应动态监测PICC置管肿瘤患者的血液指标，及时发现静脉血栓情况，积极采取相应预防措施，加强对置管患者的健康教育，最大限度减少PICC相关静脉血栓形成。本研究存在一定的局限性，由于本研究为回顾性、单中心研究，因此研究结果可能存在一定的偏倚；此外，由于条件限制，本研究仅收集PICC置管前后3 d的血液指标资料，未能监测相关指标随置管时间延长的变化，因此在今后的研究中有待进一步完善相关资料。