长春地辛联合常规剂量糖皮质激素治疗儿童免疫性血小板减少性紫癜的临床效果

周晓娟，张琳，徐大明，李天宇

免疫性血小板减少性紫癫(ITP)是由于脾脏的血小板相关抗体过高所导致的，ITP血小板被巨噬细胞FC受体所吞噬，毛细血管的通透性过高[1]；有血小板计数减少和紫癜的典型特征，血小板计数<30×109/L或伴有出血倾向表现，提示患儿需要接受治疗。糖皮质激素治疗ITP在短期方面治疗显著，但长期维持下来的较少[2]。长春地辛属于半合成植物类免疫抑制类药物，对造血干细胞的生长、分化有促进作用，神经毒性也只有长春新碱的1/2，可以提升血小板的数量，在早期临床中治疗急性淋巴细胞白血病中疗效显著，对患者的损伤也相对较小[3]。本研究观察长春地辛联合常规剂量糖皮质激素治疗ITP患儿的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2020年3月无锡市儿童医院收治的ITP患儿95例临床资料，根据治疗方法不同分为观察组38例和对照组57例。观察组男18例，女20例；年龄3～8(4.75±1.85)岁；病程4～24(13.7±1.35)周。对照组男27例，女30例；年龄4～9(5.09±1.68)岁；病程5～26(14.10±1.42)周。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患儿家长均知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患儿近期均未进行大型手术或身体无外部或内部创伤者；(2)符合ITP的诊断标准，经血常规、骨髓象等检查确诊者；(3)患儿均有ITP的典型症状，如紫癫、皮肤黏膜下出血、骨髓巨核细胞增多。排除标准：(1)急性慢性感染性疾病未控制患儿；(2)患有重要脏器官功能损伤患儿；(3)其他血液疾病患儿。

1.3 治疗方法 对照组给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H20070007)1～2 mg·kg-1·d-1静脉滴注，连用3～5 d后停用，改用甲泼尼龙片(Pfizer ltalia s.r.l.生产，注册证号H20150245)1 mg·kg-1·d-1口服，待血小板计数恢复正常后甲泼尼龙片逐渐减少用量。观察组在对照组基础上联合应用注射用硫酸长春地辛(杭州民生药业有限公司生产，国药准字H20057028)3 mg/m2静脉推注，每周1次，如对照组甲泼尼龙应用2～3周或观察组联合长春地辛应用4次结束血小板计数仍<30×109/L，视为治疗无效则停止当前用药改用其他方法治疗，治疗有效患儿甲泼尼龙逐渐减停，记录甲泼尼龙停药后2周的血常规中血小板计数值。

1.4 观察指标 比较2组患儿治疗效果，治疗前后血小板计数及不良反应(皮疹、发热、水肿等)。

1.5 疗效评定标准 根据全国血液协会拟定的疗效判断标准。显效：血小板计数>50×109/L，无出血倾向，比基础增加2倍；有效：治疗后血小板计数达到(30～50)×109/L；无效：血小板计数<30×109/L。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组患儿治疗总有效率为94.74%，高于对照组的78.95%，差异有统计学意义(χ2=4.524，P=0.033)。见表1。

表1 2组患儿治疗效果比较 [例(%)]

2.2 血小板计数比较 治疗前，2组患儿血小板计数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血小板计数均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后血小板计数比较

2.3 不良反应比较 2组患儿不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.614，P=0.433)。见表3。

表3 2组患儿不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合，导致血小板减少和细胞受损，从而引发ITP。细胞的免疫功能异常，糖蛋白与病原微生物存在的抗原决定簇与前驱性病毒发生反应，导致血小板被破坏[4-5]。ITP好发于学龄前儿童，急性型占比较大，发病多由于病毒感染而引起，大多数患儿在罹患疾病几个月内症状便可自行缓解，但仍有部分病情较严重的患儿病情反复发作，久治不愈，使患儿的生命安全受到威胁，患儿进行治疗时的关键，在于提升患儿的血小板计数水平，使其出血症状能够得到控制[6]。由于ITP的发病机制复杂多样，在临床排除诊断上还有很大的难度，同时在已确诊的病例中，疗效也不佳。糖皮质激素虽能促使血小板抗体的分解、抑制患儿免疫反应的产生、控制出血倾向症状的发生，但长时间使用会导致患儿对药物产生依赖性，出现骨质疏松情况，影响患儿骨骼发育[7-9]。脾切除手术也是在临床上应用治疗ITP较多的方案，但脾切除手术无论是心理预期上还是身体创伤上都给患儿带来一定的压力和损害。糖皮质激素治疗ITP在短期方面治疗显著，糖皮质激素对STAT-1和IFN受体的表达起到抑制作用，使STAT-1的核转录与激发活性能够被抑制，从而发挥其抗炎的作用，使促凋亡的基因表达被其抑制，诱导抗凋亡基因的表达，从而使诱导角质形成的凋亡细胞能够从根源处进行抑制。同时糖皮质激素能通过对细胞运动进行抑制，从而使血管内皮生长因子、促血管的生成因子得到抑制。与此同时。对MMP1、2、9、10和TGF-2的表达进行抑制，阻碍了机体细胞的重建，使皮肤上易形成瘢痕，不适宜长期进行使用[10-12]。

大部分患儿因罹患ITP，自身的身体基础和免疫系统都相对较弱，因此在药物的选择上更应慎重，防止对机体造成二次伤害[13]。长春地辛是20世纪70年代中期开发出来的，是半合成的长春花碱衍生物—去乙酰长春花碱酰胺的统称，属于半合成植物类免疫抑制类药物，对造血干细胞的生长、分化有促进作用，能在糖皮质激素起效后持续维持血小板的再生，神经毒性也只有长春新碱的1/2；对于脏脾巨噬细胞的吞噬功能抑制作用较强，将单核巨噬细胞中的微管蛋白与微管亚单位进行结合，最后将其运输到脏脾，使微管吞噬功能的依赖得以抑制；与此同时，加强促巨核细胞强化繁殖作用，使巨噬细胞的吞噬功能得以损伤，对血小板的吞噬作用降低，减少对血小板计数的破坏功能，刺激血小板生成，使血小板结合更加坚固，提升血小板的数量；活跃的轴突抗微管对于神经毒性作用的发生有着很大的影响，若药物自身的浓度达不到，轴突微管进行分解的浓度要求，便可使有丝分裂微管进行安全分解，增加治疗指数，对患儿的损伤也相对较小，降低基因突变和畸形的发生率。

治疗ITP，使其达到完全反应，使血小板计数提高到安全水平，即血小板计数>50×109/L，可预防因血小板减少引起的会威胁患儿生命安全的出血倾向[14]。长春地辛联合使用对ITP效果较好，可从根源处入手，在糖皮质激素激活血小板的基础上，长春地辛可维持血小板活性时间，使患儿体内血小板进行完全反应、血小板计数能长期满足机体所需[15]。

本研究结果显示，观察组患儿治疗总有效率为94.74%，高于对照组的78.95%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，2组血小板计数均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；观察组治疗后肝功能异常、皮疹、水肿等不良反应总发生率(13.16%)与对照组(19.30%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。临床症状得到控制治愈，同时能改善皮肤黏膜受损的症状，使发生皮疹的皮肤得到重新修复，解决患儿因外部形象破坏而产生的困扰和自卑，有利于患儿身心健康的发展。联合使用后不良反应较小，不会对患儿造成二次伤害。长春地辛联合剂量糖皮质激素治疗ITP，患儿血小板计数治疗前后比效果显著，出血倾向的不良反应有所改善，不良反应发生率较低，具有较高的安全性。

综上所述，长春地辛联合常规剂量糖皮质激素治疗ITP患儿效果良好，可有效控制患儿病情，有效提升血小板计数水平，不良反应发生率低，安全性较高，具有临床推广价值。