左卡尼汀联合连续性静—静脉血液滤过透析对慢性肾功能衰竭合并心力衰竭患者症状改善及肾功能的影响

陈李萨

慢性肾功能衰竭(CRF)为各种原因导致的慢性进行性肾实质损害，发病率呈逐年升高趋势，且全球范围内每年因CRF死亡人数高于恶性肿瘤[1-2]。CRF若未得到及时有效干预，易引发心力衰竭等并发症，如何抑制疾病进展，阻止肾功能进行性减退成为临床研究重点[3]。连续性静—静脉血液滤过透析为既往临床上常用治疗方法，但其并发症多，导致临床应用局限。探寻一种更理想的治疗方法，对提高临床治疗效果，抑制疾病进展尤为关键。基于此，本研究选取医收治的CRF合并心力衰竭60例分组治疗，旨在观察左卡尼汀联合连续性静—静脉血液滤过透析的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年6月-2019年6月湖北省中西医结合医院收治的CRF合并心力衰竭患者60例，按治疗方法不同分为观察组和对照组，每组30例。观察组男17例，女13例；年龄52～73(64.87±3.18)岁；病程3～11(8.74±0.98)年；原发病类型：慢性肾炎12例，糖尿病肾病3例，慢性肾盂肾炎2例，高血压肾损害4例，其他原发病9例；心功能分级：Ⅱ级15例、Ⅲ级9例、Ⅳ级6例。对照组男18例，女12例；年龄52～74(65.39±3.61)岁；病程3～12(9.01±1.17)年；原发病类型：慢性肾炎13例，糖尿病肾病3例，慢性肾盂肾炎2例，高血压肾损害5例，其他原发病7例；心功能分级：Ⅱ级14例、Ⅲ级10例、Ⅳ级6例。2组患者临床资料(年龄、性别、病程、原发病类型、心功能分级)比较差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准：符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[4]中CRF诊断标准；肾小球滤过率<80 ml·min-1·1.73 m-2；符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]中心力衰竭诊断标准；心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；经放射性核素肾图检查、脑尿钠肽检测及临床确诊为CRF合并心力衰竭；存在头晕、乏力、恶心呕吐等临床症状；患者及家属知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：连续性静—静脉血液滤过透析禁忌者；合并恶性肿瘤者；合并血液系统传染性疾病者；既往有左卡尼汀药物过敏史者；不符合用药适应证者；不配合治疗者；存在自身免疫性疾病、全身感染性疾病者；治疗期间中断治疗者；濒临死亡者。

1.3 方法 2组均予以纠正水电解质紊乱、心功能保护等常规对症干预。

1.3.1 对照组：予以连续性静—静脉血液滤过透析，使用采用贝朗Diapact仪器、FreseniusAV600S血滤器(仪器均购自德国贝朗医疗有限公司)行连续性静—静脉血液滤过透析，置换量2 L/h，血流量200 ml/h，透析时间24 h/次，连续透析治疗3 d。

1.3.2 观察组：在对照组基础上予以注射用左卡尼汀(广东健信制药股份有限公司，国药准字H20051185)1 g混合生理盐水10 ml静脉推注，每天1次。2组均治疗2周。

1.4 观察指标 (1)治疗总有效率；(2)治疗前后病情改善情况，包括急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、Boston心力衰竭积分，分值越低，提示病情改善越好；(3)治疗前后肾功能指标[尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、β2-微球蛋白(β2-MG)]变化情况；(4)统计2组治疗前后血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)、血红蛋白(Hb)水平；(5)治疗前后心功能指标[B型脑钠肽(NT-proBNP)、左心室射血分数(LVEF)]变化情况。

于2组治疗前后采集空腹静脉血4 ml，离心取上清液，保存于-70 ℃待检。采用全自动生化分析仪检测BUN、SCr、β2-MG、ALB、TRF、Hb、NT-proBNP水平，试剂盒购自美国雅培公司，所有操作严格遵循试剂盒说明书。

1.5 疗效评定标准 显效：治疗2周后，临床症状较治疗前显著改善，内生肌酐清除率≥20%；缓解：临床症状较治疗前明显改善，内生肌酐清除率10%～19%；无效：临床症状较治疗前无明显变化甚至加重，内生肌酐清除率<10%。显效、缓解率之和为总有效率。

2 结 果

2.1 总有效率比较 治疗2周，观察组总有效率为93.33%，对照组为80.00%，2组比较差异无统计学意义(χ2=2.308，P=0.129)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 病情改善情况比较 治疗前，2组APACHEⅡ评分、Boston心力衰竭积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，2组APACHEⅡ评分、Boston心力衰竭积分均较治疗前降低(P<0.01)，且观察组下降幅度大于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后病情改善情况比较分)

2.3 肾功能指标比较 治疗前，2组BUN、SCr、β2-MG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，2组BUN、SCr、β2-MG水平均较治疗前下降(P<0.01)，且观察组低于对照组(P均<0.01)。见表3。

表3 2组患者治疗前后肾功能指标比较

2.4 血清ALB、TRF、Hb水平比较 治疗前，2组血清ALB、TRF、Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，2组血清ALB、TRF、Hb水平均治疗前升高(P<0.01或P<0.05)，且观察组升高幅度大于对照组(P<0.01或P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后血清ALB、TRF、Hb水平比较

2.5 心功能指标比较 治疗前，2组LVEF、NT-proBNP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，2组LVEF较治疗前升高、NT-proBNP较治疗前下降(P均<0.01)，且观察组升高/降低幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组患者治疗前后心功能指标比较

3 讨 论

CRF合并心力衰竭具有病情重、进展快、病死率高等特点，严重威胁患者健康和生命安全[6]。连续性静—静脉血液滤过透析能清除患者机体毒素，维持电解质和酸碱平衡，对血流动力学影响小，可一定程度保护肾功能，但单独应用整体效果与临床预期存在一定差距。因此，积极探索更为安全、合理、可靠的治疗方案成为临床重要研究方向。

左卡尼汀为患者机体代谢所需天然物质，可促进机体脂肪酸分解、代谢，产生能量，改善器官、组织能量代谢，提高心肌收缩力，保护心肌组织，改善心力衰竭症状，并能通过机体所产生的能量保护肝脏功能[7-8]。同时，联合连续性静—静脉血液滤过透析能有效清除机体代谢产物，维持残余肾功能，改善心肌功能、肾功能，提高临床效果，抑制疾病进展[9]。吴智慧等[10]研究表明，在常规治疗基础上给予连续性静—静脉血液滤过透析治疗慢性心力衰竭合并CRF患者能强化疗效，促进病情改善。基于此，本研究针对CRF合并心力衰竭患者予以左卡尼汀联合连续性静—静脉血液滤过透析，结果显示，观察组总有效率为93.33%，对照组为80.00%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示该治疗方案效果确切。本研究数据还发现，治疗后，观察组APACHEⅡ评分、Boston心力衰竭积分、BUN、SCr、β2-MG较对照组低，血清ALB、TRF、Hb水平较对照组高，LVEF较对照组高，NT-proBNP较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.01)，提示左卡尼汀联合连续性静—静脉血液滤过透析可明显减轻病情程度，调节血清ALB、TRF、Hb水平，改善肾功能、心功能。连续性静—静脉血液滤过透析能通过滤过、吸附清除机体血液中大分子毒素，但蛋白尿易引发的贫血、营养不良，致使无法显著逆转肾功能持续丢失。左卡尼汀为左旋肉碱，能增加红细胞膜磷脂、应激抵抗，促使、维持机体红细胞代谢正常，增加患者机体红细胞数量，并能通过降低红细胞长链脂肪酸聚集、脆性，增加红血球细胞稳定，延长红细胞寿命，改善贫血和营养不良症状，降低贫血对改善肾功能影响[11-12]。二者联合可发挥协同作用，清除机体血液毒素，缓解患者贫血等临床症状，调节营养状况，改善肾微循环和心功能，抑制疾病进展。

综上所述，左卡尼汀联合连续性静—静脉血液滤过透析治疗CRF合并心力衰竭患者效果确切，能明显减轻病情程度，改善患者肾功能、心功能，调节血清ALB、TRF、Hb水平，值得临床推广应用。