DWI-FLAIR不匹配在指导缺血性脑卒中患者4.5～6 h延长时间窗静脉溶栓中的价值

李瑞琳

兰州市第一人民医院质控科，甘肃兰州 730050

缺血性脑卒中是临床常见的心脑血管疾病，发病原因与动脉粥样硬化病变等引起脑灌注不良等有着密切关系[1]。对于发病时间在4.5～6 h内且伴有前循环大血管闭塞患者建议通过以支架为主的血管内治疗方案为主[2]。但是绝大部分患者发病时间无法确定而不能及时有效地采取合理的治疗方案而贻误治疗时间，给患者的生命安全带来极大的威胁[3]。近年来多模式下MRI序列的DWI-FLAIR不匹配在临床心梗死与缺血半暗带评估中，取得较好的效果[4]。该研究对2018年1月—2019年12月收治的65例缺血性脑卒中患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨DWI-FLAIR不匹配在指导缺血性脑卒中患者静脉溶栓中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的65例缺血性脑卒中患者作为研究对象，该研究经过兰州市第一人民医院医学伦理委员会批准并对患者及家属知情告知。纳入标准：结合临床症状及头颅CT、MRI等检查确诊为缺血性脑卒中；明确患者症状出现及其就诊时间，均在发病后6 h内完成头颅MRI检查；参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》相关溶栓治疗标准[5]，以PWI-DWI不匹配区域＞20%为标准进行筛选，对溶栓后24 h、7 d进行MRI复查。排除标准：研究过程中死亡患者或合并多器官衰竭、精神疾病等患者。

以入院时患者DWI检查结果做基础，观察DWIFLAIR信号是否异常，结合发病时间及DWI-FLAIR信号异常情况分为3组，即0～4.5 h组（发病时间＜4.5 h）、4.5～6.0FLAIR阳性组（发病时间在4.5～6.0 h内，FLAIR呈高信号）、4.5～6.0FLAIR阴性组（发病时间在4.5～6.0 h内，FLAIR信号无异常）。0～4.5 h组患者中男13例，女12例；年龄48～81岁，平均（63.5±6.4）岁；发病至MRI检查时间平均（185.5±60.6）min；NIHSS评分平均（10.9±3.1）分；卒中病灶体积平均（104.4±32.2）mL；左脑梗死13例，占54.2%；平均舒张压（152.8±13.5）mmHg。4.5～6.0FLAIR阳性组患者中男10例，女10例；年龄46～80岁，平均（62.3±6.9）岁；发病至MRI检查时间平均（325.5±65.6）min；NIHSS评分平均（11.4±3.4）分；卒中病灶体积平均（99.8±37.3）mL；左脑梗死11例，占55.5%；平均舒张压（150.8±14.8）mmHg。4.5～6.0FLAIR阴性组患者中男11例，女9例；年龄49～78岁，平均（64.3±4.5）岁；发病至MRI检查时间平均（318.5±61.7）min；NIHSS评分平均（10.8±3.5）分；卒中病灶体积平均（102.8±35.3）mL；左脑梗死10例，占50%；平均舒张压（151.9±15.5）mmHg。3组患者除发病至MRI检查时间外，其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

设备采用德国西门子Avanto1.5T超导型磁共振仪及常规头颅8通道线圈，于溶栓前、溶栓后24 h、7 d进行头颅MRI常规T1WI、T2WI、DWI序列、FLAIR序列以及3D TOF-MRA序列扫描，扫描参数：T1WI TR设置2 000 ms，TE设置9 ms，矩阵设置为320×224，反转角度设置150°，层厚设置6 mm，层间距设置1.8 mm；T2WI TR设置6 000 ms，TE设置95 ms，矩阵设置384×269，层厚设置6 mm，层间距设置1.8 mm；DWI序列TR设置5 400 ms，TE设置94 ms，矩阵设置为162×162，层厚设置6 mm，层间距设置1.8 mm；FLAIR序列TR设置8 500 ms，TE设置94 ms，矩阵设置为256×192，层厚设置6 mm，层间距设置1.8 mm；3D TOF-MRA序列TR设置21 ms，TE设置3.6 ms，反转角度设置18°矩阵设置为384×365，层厚设置0.8 mm。

1.3 观察指标

将扫描结果传输至工作站采用Syngo via软件进行后处理[6]，由MRI科室2名副主任医师级别以上医师对MRI结果进行双盲法分析，观察病灶体积、形态及大脑中动脉、溶栓后血管再通情况、出血性转化。通过美国国立卫生员神经功能缺损评分（NIHSS）对患者病情进行评估，并采用改良Rankin（mRS）评分对患者溶栓后3个月的临床结局进行评估。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，神经功能及临床结局评估采用Kruskal-Walllis检验与Mann-Whitney U检验；患者资料分布采用单因素方差分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 溶栓后3组患者结局比较

0～4.5 h组与4.5～6.0 FLAIR阴性组患者血管再通率差异无统计学意义（P>0.05），但二者均显著高于4.5～6.0 FLAIR阳性组患者血管再通率，差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，0～4.5 h组与4.5～6.0 FLAIR阴性组患者溶栓后24 h NIHSS评分、溶栓后7 d NIHSS评分及溶栓后3个月mRS评分差异无统计学意义（P>0.05），但二者各项评分均显著高于4.5～6.0 FLAIR阳性组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。部分MRI扫描表现及病情描述见典型病例1～3。

表1 溶栓后3组患者结局比较

病例1，男性,53岁，0～4.5 h组，右侧基底节区梗死，A～D为溶栓前扫描成像：T1WI与FLAIR序列扫描无明显异常，DWI序列扫描病灶呈高信号，3D TOFMRA序列显示右侧大脑中动脉闭塞。E～H为溶栓后24 h扫描成像，I～L为溶栓后7 d扫描成像：T1WI信号逐渐下降，FLAIR序列扫描信号逐渐增强，DWI序列扫描病灶呈高信号，3D TOF-MRA序列扫描显示闭塞的右侧大脑中动脉再通。

病例2，男性,64岁，4.5～6.0 hFLAIR阴性组，右侧基底节区梗死，溶栓前扫描成像：T1WI与FLAIR序列扫描无明显异常，DWI序列扫描病灶呈高信号，3D TOF-MRA序列显示右侧大脑中动脉闭塞。溶栓后24 h扫描成像及溶栓后7 d扫描成像：T1WI信号逐渐减弱，FLAIR序列扫描信号逐渐增强，DWI序列扫描病灶呈高信号，3D TOF-MRA序列扫描显示闭塞的右侧大脑中动脉再通。

病例3，女性,59岁，4.5～6.0 hFLAIR阳性组，左侧基底节区及枕叶梗塞，溶栓前扫描成像：T1WI信号正常，FLAIR序列扫描信号略高，DWI序列扫描病灶呈高信号，3D TOF-MRA序列显示左侧大脑中动脉闭塞。溶栓后24 h扫描成像及溶栓后7 d扫描成像：T1WI扫描病灶呈低信号，FLAIR序列扫描病灶呈高信号，3D TOF-MRA序列扫描显示闭塞的左侧大脑中动脉再通。

2.2 发病后0～3 h与0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配情况分析

65例患者DWI序列扫描均为阳性，发病0～3 h内患者17例中有11例患者FLAIR扫描呈阴性，占64.7%。而发病3～6 h内患者48例中仅11例患者FLAIR扫描呈阴性，占22.9%。计算发病0～3 h与0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配敏感性、特异性及阳性预测值、阴性预测值，见表2。

表2 发病后0～3 h与0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配情况分析（%）

3 讨论

急性缺血性脑卒中是脑血管系统常见疾病[7]，病死率较高[8]，通常幸存患者伴有不同程度神经功能障碍[9]，导致患者预后结局十分不理想[10]。因而，临床提倡早诊断及早治疗，避免患者病情及神经功能缺损程度发生进行性加重[11-14]。临床针对缺血性脑卒中的治疗主要采用静脉溶栓的方式[15-17]，通过溶栓改善病变血管梗塞情况，促使脑组织血供恢复正常，但是溶栓治疗时机的要求极为严格[18]。有研究调查显示大约仅有10%患者可接受溶栓治疗，关键原因在于大部分患者发病时间不明确，入院时已错过溶栓治疗时间窗[19]。

在该次研究中，对不明确发病时间的缺血性脑卒中患者的DWI-FLAIR不匹配情况进行分析，探讨DWI-FLAIR不匹配在缺血性脑卒中发病时间不明患者临床溶栓治疗中的指导价值。从该次研究结果来看，得出两个关键数据：①0～4.5 h组与4.5～6.0 FLAIR阴性组血管再通率、溶栓后NIHSS评分、mRS评分差异无统计学意义（P>0.05），但二者血管再通率均显著高于4.5～6.0 FLAIR阳性组，溶栓后NIHSS评分、mRS评分均显著低于4.5～6.0 FLAIR阳性组（P＜0.05）。②发病0～3 h DWI-FLAIR不匹配敏感性、特异性及阳性预测值、阴性预测值分别为66.7%、38.3%、67.9%、75.8%；发病0～4.5 h内DWI-FLAIR不匹配敏感性、特异性及阳性预测值、阴性预测值分别为45.7%、73.2%、74.7%、42.6%。研究认为，FLAIR序列信号强弱受缺血组织内结合水含量影响，而急性脑卒中早期主要为细胞毒性水肿，病灶内结合水含量并未增加，因而，FLAIR序列扫描无异常，但随着缺血时间增加，血脑屏障破坏越严重，细胞毒性水肿逐渐转变为血管源性脑水肿，使病变部位结合水含量增加，FLAIR扫描信号也随之增强[9-10]。可见，FLAIR序列信号的变化在一定程度上反映出缺血部位脑水肿病理改变类型，而通过这一理论可以实现DWIFLAIR不匹配性指导溶栓时间窗选择评价体系的建立。这一研究结果也得到了相近研究的佐证，周佳等[20]研究了105例溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者的发病时间及FLAIR信号，发现发病后0～3 h、0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为67%、40.9%;77.9%、76.9%;52.8%、75%;87%、43.5%，并且0～4.5 h组与4.5～6 h FLAIR阴性组溶栓后血管再通率显著高于4.5～6 h FLAIR阳性组（P＜0.05），其指出，DWI-FLAIR不匹配能作为客观影像标志，指导发病时间不明确患者溶栓决策的判定。

综上所述，卒中后静脉溶栓治疗可引起脑出血并发症，脑出血并发症的病理基础即血脑屏障损伤，发病时间增加可加剧血脑屏障损伤程度，这是发病时间不明确患者慎用溶栓方案治疗的主要因素。通过DWIFLAIR不匹配，对指导发病时间不明确患者溶栓治疗具有重要指导价值，可以较大程度提高临床对于缺血性脑卒中患者溶栓治疗时间及方案选择的准确性，尤其对于发病时间在4.5～6.0 h内FLAIR阴性患者，仍可进行溶栓治疗，提高患者生存率，并改善患者预后结局，可作为一项客观的影像学指标指导不明确发病时间患者溶栓决策的判定。