消化内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌的疗效分析

吴 江，吴 涛，张惠萍，庞 澜，阿里木江·阿不都热合曼，马秀英，陈 鹏，朱勇荷

(1.新疆医科大学第二附属医院内镜诊治科，新疆 乌鲁木齐 830063；2.新疆医科大学附属中医医院肿瘤一科，新疆 乌鲁木齐 830000；3.新疆医科大学第二附属医院干部保健科，新疆 乌鲁木齐 830063)

食管癌具有高恶性、高发病率等特点，因发病隐匿，多数患者发现时已处于晚期，5年生存率非常低，给大众的健康带来了严重挑战[1]。随着诊疗技术的进步，早期食管癌的检出率持续增加、病死率持续降低，早期食管癌患者5年生存率已在90%以上[2-3]。近年来，微创治疗的理念为广大医务人员和患者所接受，内镜技术以创伤小、恢复快等优势在早期食管癌的治疗中得到快速发展。内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)及内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)均是治疗早期食管癌的常用内镜术式，EMR操作简单，但无法一次性切除较大肿块；ESD能一次性切除超过2 cm的大肿块，但临床应用时间相对较短，疗效尚不够明确[4-5]。本研究回顾性分析新疆医科大学第二附属医院收治的早期食管癌患者的临床资料，分析EMR与ESD治疗早期食管癌的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入新疆医科大学第二附属医院2017年1月至2019年10月收治的早期食管癌患者99例，根据术式分为ESD组52例和EMR组47例。ESD组：男31例，女21例；年龄(57.21±12.08)岁；食管上段、中段、下段发病分别为19例、21例、12例；病变浸润级别M1、M2和M3分别为27例、16例、9例。EMR组：男30例，女17例；年龄(56.21±13.54)岁；食管上段、中段、下段发病分别为17例、20例、10例；病变浸润级别M1、M2和M3分别为25例、15例、7例。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者诊断参照《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见》[6]。纳入标准：①术前经内镜检查及活检，术后经病理检查确诊为早期食管癌；②病变未达肌层；③年龄≥18岁；④行为状态评分≥60分[7]；⑤符合手术指征。排除标准：①有手术禁忌证；②有放化疗治疗史；③凝血功能异常；④心、肝、肺、肾、脾、淋巴等功能异常；⑤远处转移；⑥有乙肝、甲肝、梅毒、艾滋等病毒感染；⑦对本研究中有关药物或试剂过敏；⑧合并多处原发性癌变。本研究经新疆医科大学第二附属医院伦理委员会批准，患者或家属签署手术知情同意书。

1.2 治疗方法

ESD组：患者采用全身麻醉。先后进行常规内镜和色素内镜检查，确定病灶位置和范围，而后在病灶边缘5～8 mm处进行电凝标记。于病灶周围黏膜注射甘油果糖(添加少量靛胭脂和肾上腺素的混合液，肾上腺素浓度为0.05%)，使病灶呈现抬举征。使用Dual-knife沿病灶标记处外缘将病灶周围部分黏膜切开，再使用IT2刀深入切开处的黏膜下层，切开周围全部黏膜。在剥离病变之前，对病灶的抬举情况进行判定。在剥离期间，使用透明帽将黏膜下层的结缔组织推开，以充分暴露剥离视野，随后利用拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离。将病灶剥离后，创面上有许多可见的血管，需要对其全部实施预防性止血处理，对于渗血较多的部位使用止血钳、氩离子凝固术处理，对于局部剥离较深以及肌层有裂隙者，则使用钛夹进行夹毕。术后禁食1～2 d，并进行营养液输注、抗感染等处理。

EMR组：麻醉方式同ESD组，采取内镜下圈套器法黏膜切除术(EMR-L)方案。首先，采用橡皮圈固定病变目标黏膜，形成假蒂；然后将钛夹固定于假蒂两端正常黏膜处；再使用内镜对病变组织进行缓慢切除处理；最后，切除病变黏膜，并利用钛夹闭合创面。术后处理方案同ESD组。

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间、最大病灶直径、术后禁食时间、抗生素使用时间、术后住院时间等手术及术后情况。比较2组患者病灶整块切除率(一次性将病灶切除)、病灶完全切除率(病灶的切缘以及基底组织均无癌组织残留)等病灶切除效果。比较2组患者术中穿孔、迟发性出血、吻合口狭窄、切口感染等并发症发生情况，其中迟发性出血时间为术后1周内。术后随访12个月，分别于术后3、6、12个月进行内镜复查及病理活检判定复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术及术后情况

与EMR组比较，ESD组手术时间和术后禁食时间较长，最大病灶直径较大，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后抗生素使用时间和住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 手术及术后情况

2.2 病灶切除效果

ESD组患者病灶整块切除率及完全切除率优于EMR组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 病灶切除效果[例(%)]

2.3 并发症情况

ESD组有3例患者发生术中穿孔，孔径均在4 mm以内，均采用钛夹夹闭，然后进行补液等处理；ESD组有7例患者发生迟发性出血，EMR组有3例，均经钛夹、氩气刀进行止血处理；ESD组有3例患者发生吻合口狭窄，发生狭窄的患者创面大小均在肿瘤最大直径一半以上，狭窄的直径均在5 mm左右，实施扩张治疗后均好转；ESD组有2例患者出现切口感染，EMR组有1例；EMR组无术中穿孔及吻合口狭窄发生。ESD组共10例(19.23%)患者出现并发症，其中部分患者合并多种并发症，EMR组共4例(8.51%)患者出现并发症，2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.337，P=0.093)，见表3。

表3 并发症情况[例(%)]

2.4 复发情况

EMR组术后3、6、12个月均有复发患者，ESD组仅在术后12个月有1例患者复发。2组术后12个月复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。复发患者均再次经内镜下切除病灶，术后定期复查。

表4 复发情况[例(%)]

3 讨论

对于食管癌患者而言，外科手术根治是治疗的金方案，但临床越来越多的研究证实早期食管癌淋巴结转移率较低，因此，如何平衡手术创伤及术后复发是临床不得不考虑的问题。近年来内镜技术的快速发展为早期食管癌的治疗提供了新途径，国内外相关研究指出，对于局限于黏膜内且无淋巴结转移的患者，内镜微创手术与传统外科手术在患者5年生存率上并无明显差异[8-9]。EMR是最早用于治疗早期食管癌的内镜微创手术，该技术被认为是治疗早期食管癌有效且安全的微创技术[10]。但由于技术限制，EMR对于直径超过2 cm的早期食管癌治疗效果并不理想，主要是因为大直径肿块采用EMR需要分次切除，易导致肿瘤复发[11]。随着内镜治疗技术的发展，ESD倍受关注，与EMR相比，ESD同样具有不改变消化道解剖结构、不开刀、无体表创口、创伤小、出血少、恢复快等优势，另外ESD通过充分的黏膜下注射，可以完整切除直径较大但未淋巴转移的病灶，避免了EMR无法一次性完整切除肿块的缺点[12]。且有研究认为，对于无淋巴结转移的早期食管癌，无论病灶大小均可以采用ESD治疗[13-14]。

本研究结果显示，ESD组患者最大病灶直径显著大于EMR组，此结果与胡晓等[15]的研究结果一致，说明ESD在较大直径的病灶切除上更具优势。对于早期食管癌患者而言，肿瘤的整块切除是评价手术效果的重要指标之一，其原因主要是肿瘤切除次数越多，患者术后复发风险越高[16]。本研究结果显示，ESD组病灶整块切除率远高于EMR组，与鹿博等[17]的研究结果一致。其原因可能是ESD使用的注射剂使得病灶周围黏膜充分膨胀，从而提高了病灶整块切除率。

术后复发情况是评价手术效果的重要指标，同时，降低术后复发率也是提高早期食管癌患者5年生存率最主要的手段[18]。本研究结果显示，2组患者复发率均较低，其中ESD组患者术后6个月内未见复发，而12个月内复发率仅为1.92%，与Ning等[19]的研究结果相似。相关研究提示，病灶非完整切除是食管癌术后复发的重要危险因素[20]。本课题组也认为ESD组患者复发率低可能与术中病灶完整切除率高有关，但关于ESD术后复发的原因有待进一步研究。

无论是EMR还是ESD均不能完全避免手术并发症，较常见的并发症有术中穿孔、迟发性出血、吻合口狭窄等，其中又以迟发性出血发生率最高[21]。本研究结果显示，2组患者迟发性出血发生率均较高，但总并发症发生率2组并无明显差异。

综上所述，本研究认为ESD治疗早期食管癌效果良好，尤其适用于直径较大的早期食管癌的治疗，该术式具有剥离病灶彻底、复发率较低等优势，但ESD对术者水平要求较高，如不能熟练掌握操作技术可能造成较多并发症。