弯角经皮椎体成形术治疗新鲜单节段骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究

李 悦，刘新民，王卫粮，胡辰甫，刘长松

(北京市大兴区人民医院骨科,北京 102600)

骨质疏松在老年人群中发生率较高，临床症状包括骨组织微结构受损、骨量下降、骨脆性增加等，容易引起骨质疏松性骨折[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨质疏松的一种常见并发症，好发于松质骨含量丰富的部位，如髋关节、脊柱、桡骨远端等[2]。OVCF在低能量损伤(如回头转身、弯腰提重物、打喷嚏等)情况下极可能发生，主要症状为腰背疼痛，且存在明显的活动受限；次要症状为髂骶部、胁肋疼痛，以钝痛为主，部分患者出现无法耐受的严重疼痛，导致生活质量降低[3]。目前，临床针对OVCF的治疗方式包括手术和非手术方式，非手术方式有卧床休息、腰背肌锻炼、体位复位、手法复位等，虽操作简单、费用低，但效果欠佳，远期预后不理想[4]。经皮椎体成形术在OVCF的治疗中广泛应用，虽然可取得一定疗效，但因术中椎体内易形成空腔，可能减缓骨水泥注入速度[5]。基于此，有研究人员针对手术方法进行改良，利用弯角针进行穿刺，使椎体间隙形成微连接，以便控制骨水泥注入速度[6]。但关于弯角针在OVCF治疗中的效果仍需大量研究加以论证。故本研究通过比较弯角与常规单侧经皮椎体成形术在新鲜单节段OVCF患者中的临床疗效，以寻找更优的手术方式，为临床OVCF的治疗提供参。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2018年1月至2020年1月我院收治的新鲜单节段OVCF患者124例，根据手术方式分为弯角组(n=65)和单侧组(n=59)。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①既往有骨质疏松症病史，伴明显腰背疼痛，且活动受限，经CT、MRI、X射线等确诊为单节段OVCF；②新鲜骨折，骨折后至手术时间短于3周；③椎体后壁结构完整；④椎管后方、椎弓根结构未见病变；⑤凝血机制正常，经术前常规检查，提示可接受手术治疗；⑥认知正常，沟通能力良好。排除标准：①因肿瘤、脊柱感染等非骨质疏松症所致的骨折；②陈旧性骨折；③过敏体质(考虑可能对骨水泥过敏)；④心、脑、肝、肾等脏器严重受损；⑤既往有糖尿病、高血压等病史；⑥既往有精神病史；⑦因高能量损伤引起的骨折；⑧近期有急/慢性感染史；⑨伴神经症状。本研究已获我院医学伦理委员会批准。

表1 患者基线资料比较

1.2 手术方法

弯角组行弯角经皮椎体成形术。术前给予常规止痛、镇静药物。患者取俯卧位，适度抬高髂嵴、胸部、两小腿，使腹部悬空，经C型臂X射线机明确伤椎部位，1%利多卡因行局部麻醉，手术床抬高30°～40°，使脊柱处于过伸状态，轻轻按压伤椎棘突，重复数次，使伤椎复位。经C型臂X射线机定位，明确伤椎椎弓根体的部位，做标记。采用直穿刺针在标记处进行穿刺，到达椎体后1/4则将直穿刺针拔出，置入弯角导向器，并送入弯角输送导管，经X射线透视确认导管头端越过椎体中线到达对侧，随后撤出导管镍钛合金内芯，保留骨水泥输送管，注入提前备好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，注入前连接推注器与弯角输送导管尾端，采用退针法多点连续注入骨水泥，于X射线透视下监测操作过程。注入完毕，撤出导管，缝合穿刺部位，用无菌敷贴进行覆盖(图1)。术毕观察约10 min，确定无异常则可将患者送至病房。

a：术前MRI检查显示单节段OVCF；b：弯角经皮椎体成形术中；c：术后CT检查显示充盈情况

单侧组行单侧经皮椎体成形术。术前处理以及伤椎复位方法与弯角组相同。患者取俯卧位，垫高髂部、胸部，使腹部处于悬空状态。经C型臂X射线机定位，明确伤椎椎弓根体的部位，做标记。局部麻醉，采用直穿刺针在标记处进行穿刺，到达椎弓根。在X射线透视下，使穿刺针到达椎体前中1/3交界部位，针尖尽可能超过矢状中线，然后将针芯取出。注入提前备好的骨水泥(材质与弯角组相同)，待充盈满意后拔出套管，用无菌敷贴覆盖切口(图2)。术毕观察患者双下肢活动有无异常，监测生命体征。

a：术前MRI检查显示单节段OVCF；b：单侧经皮椎体成形术中；c：术后CT检查显示充盈情况

2组手术均由同一医师团队进行，患者术后均绝对卧床8 h，待无不适表现后，可穿戴腰围护具下床活动，常规给予抗骨质疏松治疗，术后1 d行X射线片复查，嘱患者进行康复锻炼。

1.3 观察指标

记录2组患者手术时间、透视次数、术中出血量、手术费用、总治疗费用等围术期指标。于术前及术后3个月、6个月分别采用视觉模拟量表(visual analogue score，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisability index，ODI)评估2组患者疼痛及功能恢复情况。记录术前及术后3个月、6个月2组患者椎体压缩率、Cobb角及骨密度。椎体压缩率=病椎前缘高度×2/(上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)。采用美国HOLOGIC双能骨密度仪检测伤椎T10～T12骨密度。通过X射线观察Cobb角，角度越大提示椎体压缩越严重。观察2组患者骨水泥分布情况，骨水泥分布评估标准如下[7]：经CT检查，以骨水泥分布面积最大层面作为观察区域，如果超过10%的骨水泥未能越过中线，则视为分布不合理，反之为分布合理。记录2组患者术后6个月内骨水泥渗漏、再发骨折、伤口感染、伤口延迟愈合发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者围术期指标比较

弯角组手术时间长于单侧组，透视次数少于单侧组(P<0.05)，2组术中出血量、手术费用及总治疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者围术期指标比较

2.2 患者手术前后的ODI、VAS评分比较

整体分析显示，ODI、VAS评分仅组内(时间维度)比较差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示，2组术前ODI、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后3个月、6个月的ODI、VAS评分均低于术前(P<0.05)；但2组术后3个月、6个月ODI、

VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 患者手术前后ODI、VAS评分比较

2.3 患者手术前后的疗效指标比较

椎体压缩率、Cobb角、骨密度组内(时间维度)的整体差异均有统计学意义(P<0.05)，但组间整体差异仅有椎体压缩率和Cobb角有统计学意义(P<0.05)。2组术前椎体压缩率、Cobb角及手术前后骨密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后3个月、6个月椎体压缩率低于术前，Cobb角均小于术前，而骨密度大于术前(P<0.05)。其中弯角组术后3个月、6个月椎体压缩率低于单侧组，Cobb角小于单侧组(P<0.05)，见表4。

表4 患者手术前后的疗效指标比较

2.4 患者术后骨水泥分布情况及不良事件发生率比较

弯角组骨水泥分布合理率为93.85%(61/65)，高于单侧组的81.36%(48/59)，差异具有统计学意义(χ2=4.537，P=0.033)。弯角组骨水泥渗漏率低于单侧组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组再发骨折、伤口感染、伤口延迟愈合发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 患者不良事件发生率比较[例(%)]

3 讨论

随着骨质疏松患病率的增高，OVCF患病率也逐年增高，而椎体压缩危害性极大，可致脊柱后凸畸形，使患者活动受限，甚至残疾[8]。OVCF好发于老年人群，且以女性居多,而老年人一旦发生骨折，则发生再次骨折的风险较正常人高5倍，且病死率可达20%[9]。OVCF的传统保守干预包括佩戴支具、卧床制动等，通常需要3个月的恢复时间，且效果并不理想[10]。因此，可考虑采用手术治疗。由于OVCF患者年龄普遍较大，身体基础情况较差，应尽量选择微创手术，以减少并发症发生，促进术后机体功能恢复。近年来，经皮椎体成形术在OVCF的治疗中取得了一定成效，但其临床应用仍存在争议。有研究认为，该术式可能出现骨水泥分布不均的问题，导致终板在负重情况下变形[11]。为了减少骨水泥分布不均，有学者指出，采用弯角针能使椎体骨折间隙出现小空隙，可在骨水泥注入过程中降低注射压力，更有利于控制操作[12]。故临床可考虑采用弯角椎体成形术对OVCF进行治疗，以弥补传统手术的不足。

本研究结果显示，弯角组的透视次数较单侧组少，其原因可能是弯角针的应用充分发挥了弯角穿刺装置的优势，该装置使用了镍钛合金材料，弹性良好，且机械强度较理想，在操作过程中能以直向穿刺套管远端弯角为支点，到达直穿刺针无法到达的区域，从而有利于减少X射线透视次数[13]。而单侧组单纯使用直穿刺针，无法达到部分区域，需要多次通过X射线透视观察，明确穿刺针注射骨水泥的位置，从而增加了透视次数。本研究结果显示，弯角组的手术时间长于单侧组；而林玉江等[14]的研究显示，与单侧椎体成形术相比，弯角针的应用并未延长手术时间。分析出现不同结果的原因，可能为本院弯角针手术开展时间较晚，医师对该术式的熟练度略低于传统手术，导致手术时间较长。

本研究结果显示，弯角组的术中出血量、手术费用、总治疗费用、VAS评分、ODI、骨密度及再发骨折、伤口感染、伤口延迟愈合发生率与单侧组相比无差异，表明弯角针的应用对改善上述指标无明显优势。本研究结果显示，与单侧组相比，弯角组的椎体压缩率下降、Cobb角变小，表明弯角组能进一步缓解椎体压缩，改善病情。弯角组采用的弯角针回弹性能较好，能顺利越过椎体矢状中线，确保整个椎体均匀强化，使相邻节段椎体应力最大限度保持平衡，确保椎体强度，这可能是弯角组椎体压缩率较低以及Cobb角改善效果更佳的重要原因。本研究结果还显示，弯角组的骨水泥分布合理率高于单侧组，且骨水泥渗漏率明显低于单侧组。有研究表明，弯角针的应用无需加大穿刺角度，可利用多点注射的方法使骨水泥分布更加均匀[15]，证实采用弯角经皮椎体成形术能使骨水泥分布更合理。此外，弯角针的应用不仅能下调注射压力，而且能在椎体中形成弧形通道，使骨水泥保持低压弥散[16]，这可能是其降低骨水泥渗漏率的主要机制。

综上，本研究认为，与单侧经皮椎体成形术相比，弯角经皮椎体成形术能减少透视次数，有效改善术后椎体压缩率、Cobb角，提高骨水泥分布合理率，降低骨水泥渗漏率。但本研究也存在一定的局限性，纳入的样本量较少，且未分析远期疗效，未来还需增加样本量，延长随访时间，对弯角椎体成形术的疗效进行进一步分析。