经Wiltse入路椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的疗效

李 锐，许财元，刘正蓬，孙贺，张义龙

(承德医学院附属医院脊柱外科，河北 承德 067000)

腰椎滑脱为骨科常见疾病，多伴有腰椎管狭窄，好发于老年人群，且近年来随着人口老龄化加剧，患病率呈逐年增高趋势[1]。腰椎滑脱合并腰椎管狭窄可致下腰痛、腰椎不稳等，病程较长，严重影响患者生活质量。对于保守治疗无效的老年腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者，需行外科手术治疗，目前临床较常采用的术式为经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，但传统后正中入路需广泛剥离、牵拉椎旁肌，易破坏椎体后方结构，引发顽固性腰痛，易导致患者术后活动不便[2-3]。随着对腰椎滑脱合并腰椎管狭窄认识的深入及微创手术技术发展，如何减少术中对椎旁肌的侵扰成为微创脊柱外科的研究热点[4]。椎旁肌间隙(Wiltse)入路是在传统TLIF手术基础上进行改良，从多裂肌和最长肌肌间隙入路，部分切除关节，创伤轻微，有利于患者术后康复，且已有研究证实，应用Wiltse入路TLIF治疗更具微创优势[5]。研究发现，应激反应为手术后或机体创伤后的重要病理变化，其中促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮质醇(cortisol，Cor)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)为典型的组织创伤血清生化指标，可直观地反映机体综合应激程度，创伤越大，其水平也随之增加[6-7〗。但目前关于Wiltse入路TLIF优势的评价主要为切口大小、术后疼痛、术后并发症等[8-10]，而关于组织创伤血清生化指标的研究鲜有报道。基于此，本研究选取我院老年腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者进行分组对比，从手术情况、短期功能改善及血清学指标变化情况等方面分析Wiltse入路TLIF的微创优势，为临床提供更确切的量化对比数据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2017年2月至2019年3月收治的107例老年腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者的临床资料，按治疗方案不同分为Wiltse入路组(n=53)和传统入路组(n=54)。Wiltse入路组采取Wiltse入路TLIF，传统入路组采取传统后正中入路TLIF。2组患者性别、年龄、滑脱节段、滑脱程度、病程、BMI、合并症情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。纳入标准：均经腰椎CT或MRI等影像学检查确诊，为单节段病变；年龄≥60岁；均存在不同程度反复发作或持续性发作的下腰痛，行走、站立时疼痛加重，卧床休息后缓解，伴间歇性跛行，且经3个月以上保守治疗无效；首次行腰椎手术；腰椎滑脱Ⅰ～Ⅱ度；腰椎滑脱节段滑移<3 mm。排除标准：合并感染、代谢性骨病、结核等其他脊柱疾病；峡部裂性腰椎滑脱；肢体残疾或心、肺、脑等疾病导致运动功能障碍；责任节段不稳定；合并血液系统疾病。本研究经我院伦理委员会审核批准。

表1 患者临床资料比较

1.2 方法

术前均给予常规治疗，包括稳定心肺功能、调整血糖、血压等。均行全身麻醉，取俯卧位，悬空腹部，C型臂X射线机定位手术节段。Wiltse入路组：取后正中纵行切口(长度约5 cm)，切开皮肤、皮下组织，由腰背筋膜表面分离皮下组织至后正中线两侧约2.5 cm处，切开胸腰筋膜，钝性分离多裂肌、最长肌间隙，显露关节突关节、横突。Weinstein法定位椎弓根，并置入椎弓根螺钉。切除关节突关节，显露椎间孔，保护并牵开神经根，扩大椎管、神经根管减压；切除外侧部分椎板、增生黄韧带，显露椎间盘，切除椎间盘、终板软骨。减压后，撑开椎间高度，于椎间隙植入部分骨粒并捶紧；部分骨粒塞满椎间融合器(Cage)后植入椎间隙。冲洗，止血，置引流管，缝合。传统入路组：取后正中纵行切口(长度约8 cm)，切开皮肤、皮下组织，保留棘间、棘上韧带，自棘突两侧行椎旁肌剥离，显露横突、关节突外缘关节。常规置入椎弓根螺钉，于患侧上位椎体棘突与椎板交界处开始，咬除椎板间黄韧带直至关节突内缘，下关节突采用骨刀敲除，上关节突内约1/3以椎板咬骨钳咬除，暴露侧椎管，依据中央椎管狭窄程度，可咬除上下椎板边缘，椎管背侧黄韧带同时潜行咬除。神经根管减压后，切除椎间盘、终板软骨；若对侧有症状亦可行神经根管、椎板间减压。撑开椎间高度，植入Cage。置引流管缝合。

术后常规应用抗生素24 h以预防感染，术后1～2 d拔除引流管；术后7 d内床上进行腰背肌功能锻炼，14 d后佩戴腰围下床活动，腰围佩戴时间2～3个月，嘱患者尽量避免剧烈运动。

1.3 观察指标

对比2组患者以下指标：①手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后引流量。②术前及术后1 d、3 d ACTH、TNF-α、Cor水平。分别于术前及术后1 d、3 d 8：00～10：00空腹采集静脉血3 mL，置于非抗凝试管中，以4 000 r/min离心5 min，分离血清，以酶联免疫吸附试验测定ACTH、TNF-α、Cor水平。所有试剂由上海酶联生物科技有限公司提供，所有检测由同一高年资检验科医师参考试剂盒说明书完成。③术后1年疗效，采用Macnab标准[11]进行评价，无活动受限、腰腿痛，能正常工作、生活为优；偶有腰、腿痛，不影响工作、生活为良；功能较之前改善，存在间歇性疼痛，影响工作、生活为可；存在持续神经根受损，疼痛、功能无任何改善，需进行进一步治疗为差。④术后1年椎体融合率，融合成功判断标准为腰椎无异常、无神经压迫、融合椎体节段间出现连续性骨小梁。⑤术前及术后6个月、1年腰、腿痛，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[12]评价，采用1条10 cm直尺，两端标0、10，患者于直尺标出疼痛对应位置，分值越高疼痛越剧烈。⑥腰椎功能，术前及术后6个月、1年采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[13]评分进行评估，包括临床体征、主观症状、膀胱功能、日常活动受限度，总分29分，分数越低腰椎功能障碍越严重。⑦生存质量，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[14]进行评价，包括社会活动、疼痛程度、站立、提物、行走、日常活动自理能力、坐、性生活、旅行、睡眠，每项0～5分，总分50分，得分越高不良症状越严重。⑧椎旁肌组织损伤情况，于术前、术后6个月行MRI检查，扫描参数T2WI FSE序列(层厚:4 mm，TR/TE:4 000/126 ms)，T1WI SE序列(层厚:4 mm，TR/TE:550/18 ms)，椎间盘对应位置以矢状位重建图像确定，测量双侧多裂肌和最长肌间隙至棘突平分线的距离(L1～S1)及各平面面积。随访1年，出院后门诊密切随访，术后1、3、6、9、12个月定期门诊复查。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者手术情况比较

Wiltse入路组患者手术时间短于传统入路组(P<0.05)，术中出血量、术后引流量少于传统入路组(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术情况比较

2.2 患者疗效及椎体融合率比较

2组患者术后1年疗效、椎体融合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 患者疗效、椎体融合率比较[例(%)]

2.3 患者血清ACTH、Cor、TNF-α水平比较

2组患者术前血清ACTH、Cor、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1 d、3 d血清ACTH、Cor、TNF-α水平较术前提高，但Wiltse入路组低于传统入路组(P<0.05)，见表4。

表4 患者血清ACTH、Cor、TNF-α水平比较

2.4 患者腰、腿痛VAS评分比较

2组患者术前腰、腿痛VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后6个月及1年腰、腿痛VAS评分较术前降低，且Wiltse入路组术后6个月腰、腿痛VAS评分低于传统入路组(P<0.05)，见表5。

表5 患者腰、腿痛VAS评分比较分)

2.5 患者ODI、JOA评分比较

2组患者术前ODI、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后6个月及1年ODI较术前降低，且Wiltse入路组术后6个月ODI低于传统入路组(P<0.05)；2组患者术后6个月及1年JOA评分较术前提高，且Wiltse入路组术后6个月JOA评分高于传统入路组，见表6。

表6 患者ODI、JOA评分比较分)

2.6 患者椎旁肌组织面积比较

2组患者术前左、右侧椎旁肌组织面积相比，差异无统计学意义(P>0.05)；Wiltse入路组术后6个月左、右侧椎旁肌组织面积大于传统入路组(P<0.05)，但与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；传统入路组术后6个月左、右侧椎旁肌组织面积较术前减小(P<0.05)，见表7。

表7 患者椎旁肌组织面积比较

3 讨论

老年腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者机体免疫力下降，手术耐受性低，常采用保守治疗，如药物、物理治疗等，能显著缓解病情，但对于症状严重者仍需进行手术治疗，目前临床常用手术方法主要为TLIF、经后路椎间融合术。但经后路椎间融合术需切除椎板、保留关节突，向对侧提拉神经根、硬膜囊，易损伤神经根[15]。而TLIF从一侧入路，对对侧椎板及周围组织影响较小，且于减压后切除关节突，能减少神经根损伤，同时保留椎后方棘上韧带、棘间韧带、棘突，维护脊柱力学稳定性；此外，还可通过撑开椎体恢复椎间隙高度，改善椎管狭窄，避免融合器后移[15-17]。因此，TLIF在具备手术指征患者的临床治疗中具有一定优势。

传统后正中入路TLIF是自棘突两侧行椎旁肌剥离，手术视野可直达关节突关节，解剖关系显露清楚，但术中需广泛剥离椎旁肌群，导致局部血运中断，造成周围组织水肿甚至缺血性坏死，增加术后慢性腰背痛发生风险[18-19]。与传统入路相比，Wiltse入路具有以下优势：①从多裂肌和最长肌间隙进入，可直达置钉点，行椎弓根螺钉置入、切除关节突关节、保护并牵开神经根等，简单方便；②术中无需过度牵拉椎旁肌、广泛剥离多裂肌，可减少由多裂肌内血运障碍引发的缺血性坏死，减轻因椎旁肌过度牵拉导致的医源性损伤，保留椎旁肌生理功能，对维持脊柱后柱稳定具有重要意义[20]。本研究结果显示，2组患者术后1年疗效、椎体融合率比较差异无统计学意义，说明2种不同手术入路TLIF效果相当。但是，Wiltse入路组手术时间明显短于传统入路组，术中出血量、术后引流量显著低于传统入路组，与赵正力等[21]的研究结果一致。这主要是因为Wiltse入路手术切口短，术中能够避免大量剥离椎旁肌，手术创伤较小，且手术操作方便，缩短了手术时间。

本研究Wiltse入路组术后6个月ODI，腰、腿痛VAS评分低于传统入路组，JOA评分高于传统入路组。传统后正中入路手术过程会挤压、牵拉神经根和硬膜囊，造成炎性水肿；而Wiltse入路由自然间隙进入，能明显保护肌肉，且多裂肌具有肌肉及纤维长度比率大的独特构造，能对脊柱肌小节旋转活动产生强稳定力，防止内部神经退行性改变，减少术后慢性腰背痛。因此，Wiltse入路TLIF治疗老年腰椎滑脱合并腰椎管狭窄，能降低对神经、肌肉的损伤，保留腰椎骨性结构及后方韧带复合体完整，减少对腰椎功能结构的破坏，改善患者生存质量，在术后早期恢复中具有明显优势。此外，本研究术前及术后6个月椎旁肌肉MRI检查结果显示，Wiltse入路患者手术前后椎旁肌组织面积无明显变化，传统后正中入路患者椎旁肌组织面积较术前小，进一步证实Wiltse入路TLIF对神经、肌肉损伤少，有助于术后功能恢复。Wiltse入路需牵开多裂肌和最长肌的间隙，寻找间隙是Wiltse入路的关键，术前应仔细阅读CT或MRI图像，准确测量多裂肌外侧与棘突之间的距离，以迅速定位间隙；同时术中需随时对牵开角度进行调整，手术过程需多人参与，若助手无法明确深部具体情况，手术配合难度增加，术者需耐心指导助手及时调整吸引器及拉钩的方向、位置。本研究所有患者均为单节段Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱，术中无需广泛行中央椎管减压，但对于峡部裂性腰椎滑脱者，术中充分减压需广泛破坏多裂肌在椎板的附着点，术前应准确把握手术适应证、禁忌证。

随着临床对手术效果及手术创伤控制需求的提高，控制机体组织创伤应激也成为治疗干预的重点[22-23]，但关于Wiltse入路TLIF导致的创伤应激情况尚缺乏相关报道。应激反应为手术后或机体创伤后的重要病理变化，创伤越大，应激反应程度也随之增加。TNF-α是炎性介质，参与炎症反应过程，而炎症反应为手术操作造成创伤的重要变化指标之一[24-26]。ACTH、Cor为典型应激激素，其中Cor是在ACTH作用下由肾上腺皮质合成分泌，可影响水钠代谢，使机体耐创伤应激能力增强。既往研究指出，急性感染性疾病中ACTH、Cor、TNF-α有明显上升趋势[27-29]；且有研究认为，若应激激素水平过高，则提示预后不良[30]。TLIF作为一种创伤手术，在造成局部组织损伤的同时会引起机体应激反应，而应激反应程度与手术范围、部位、创伤大小密切相关。本研究中2组患者术后1 d、3 d血清ACTH、Cor、TNF-α水平均较术前提高，但Wiltse入路组低于传统入路组，进一步证实Wiltse入路对机体的损伤轻，利于术后恢复。

综上，Wiltse入路TLIF与传统后正中入路TLIF治疗老年腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的疗效相当，但Wiltse入路TLIF中无需广泛剥离椎旁肌，操作便捷，可减少术中出血，减轻手术创伤，且术后应激反应水平低，可在短期内促进患者腰椎功能改善。