早期液体复苏达标对急性胰腺炎临床预后的影响

王洁，吴青，罗秀平，梁成海，彭鹏，梁志海，黄杰安，覃蒙斌

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）病情凶险，重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的死亡率仍高达15%～40%［1-2］。胰腺炎发病的早期由于大量细胞因子及其他炎症介质释放、毛细血管渗漏，大量的炎性物质渗出至第三间隙，严重者早期即出现低血容量性休克，多器官功能衰竭.SAP患者可因炎症因子高表达、免疫抑制及肠屏障功能障碍等出现肠道菌群易位，并继发腹腔感染，导致脓毒症［3］。早期液体复苏是有益的，可以降低全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和器官功能衰竭的发生率［4-5］，降低死亡率［6］，但是激进的液体复苏治疗可能会增加急性肾损伤［7］和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的风险，导致呼吸衰竭和机械通气的发生率增加［8］。目前国内外早期液体复苏均推荐“目标导向治疗”的策略，液体复苏评估的指标包括心率、平均动脉压、尿量、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、红细胞压积（hematocrit，HCT）、中心静脉压、脉搏指数连续心排出量监测等［9-11］。本研究采用了平均动脉压、心率、BUN、HCT及尿量等5个简单易得的指标，旨在探讨早期液体复苏的目标对急性胰腺炎患者临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018—2020年广西医科大学第二附属医院收治起病72 h内的AP患者124例，其中男94例，女30例，年龄18～92岁，平均年龄42（33.25，61.75）岁。如有多次抽血检测，以最后一次结果为准。根据上述5个指标将患者分为复苏成达标组（平均动脉压＞65 mmHg，心率＜120次／min，BUN＜7.14 mmol／L，0.35≤HCT≤0.44且尿量＞0.5 mL·kg-1·h-1）和复苏未达标组（平均动脉压≤65 mmHg或心率≥120次／min或BUN≥7.14 mmol／L或HCT＞0.44或HCT＜0.35或尿量≤0.5 mL·kg-1·h-1）。其中复苏达标组59例，复苏未达标组65例，轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）65例（52.42%），中度重症急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）34 例（27.42%），SAP 25 例（20.16%）。两组在性别、年龄、病因、临床表现方面的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究属于回顾性临床研究，并通过广西医科大学第二附属医院伦理委员会审核批准，批号：NO.伦审2021（KY-0099）号。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：①年龄≥16岁；②AP的诊断及严重程度分级参考《急性胰腺炎诊治指南（2013年）》［12］；③起病72 h内的AP患者；④病例资料完整。

排除标准：①既往有严重心脑血管疾病；②严重肝肾功能不全；③恶性肿瘤。

1.3 观察指标

收集临床资料如年龄、性别、临床表现、病因，收集血清学指标如白细胞（white blood cell，WBC）、HCT、淀粉酶（amylase，AMS）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清Ca（Ca2+）、BUN、血肌酐（creatine，Cr）及改良的CT严重指数（MCTSI）、局部并发症、全身并发症、住院时间、住院费用、入住重症监护室（intensive care unit，ICU）情况、预后（好转、死亡）。根据《急性胰腺炎诊治指南（2013年）》［12］进行AP的诊断和严重程度分级。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病后72 h内生化指标、MCTSI评分的比较

复苏达标组HCT、BUN的值较复苏未达标组是下降的，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组在WBC、AMS、CRP、Ca2+、Cr、MCTSI评分的比较均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组发病后72 h内生化指标、MCTSI评分和住院时间及费用的比较

2.2 两组并发症发生率比较

在局部并发症方面，复苏未达标组急性坏死物积聚的发生率较复苏达标组高；在全身并发症方面，复苏未达标组急性肾损害的发生率较复苏达标组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组在急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、胸腔及腹腔积液、门静脉系统血栓、ARDS、SIRS的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较［n（%）］

2.3 临床预后的比较

两组在入住ICU、预后（死亡或好转）的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但是复苏未达标组SAP的发生率显著高于复苏达标组，差异具有统计学意义（P=0.028），见表4。

表4 两组临床预后的比较［n（%）］

3 讨论

AP是临床常见的急腹症之一，尤其是SAP病情重，易出现胰腺坏死、感染，从而继发脓毒症，发病后病死率高［13-15］。SAP的早期即出现SIRS反应，大量炎症介质释放损伤内皮细胞，增加毛细血管通透性，导致大量体液外渗至第三间隙，出现毛细血管渗漏综合征，造成胰腺微循环障碍，加剧胰腺组织缺血缺氧［16］。早期严重的炎症反应、血容量不足、缺血缺氧的低灌注状态同样也会损害其他敏感的器官，比如肾、肺，导致多器官功能衰竭。因此，早期液体复苏是为了更好的组织灌注，可以降低SIRS反应［17］，通过维持微循环来改善胰腺坏死，早期的液体复苏是有益的［5］。无论是MAP［18］还是SAP［19-20］，早期均需要液体复苏治疗。然而，激进快速液体复苏可能引起机体内液体潴留，容易出现急性肾损伤［7］、急性肺水肿，导致呼吸衰竭和机械通气的发生率增加［7-8］，也会增加腹腔间隔室综合征的发生率［21］。

早期的液体复苏遵循以“目标导向治疗”的策略进行，既要纠正低血容量，又要做到出入量的动态平衡，在普通病房如何做到有效的评估早期液体复苏的成功，这是改善胰腺炎预后的重要基础措施之一。一项随机对照试验研究显示，AP患者发病后24 h以上的临床结局与积极或非积极水化作用相似［22］。而另一项研究［23］显示，入院后24 h内HCT≥44%、BUN的升高是预测AP患者发生持续器官功能衰竭、胰腺坏死的可靠指标。对于普通病房病人，非侵入性指标包括平均动脉压、心率、HCT、尿量，均被认为是AP早期评估液体复苏的可靠指标［24］。结合我国最新的指南［10］，本研究采用平均动脉压、心率、BUN、HCT及尿量这5项指标作为评估复苏达标的标准。

本研究结果显示两组间一般临床资料无明显差异，复苏达标组HCT的值较复苏未达标组明显下降［0.40（0.38，0.42）vs0.45（0.33，0.48），P＜0.05］。有研究显示血液浓缩和早期较快的液体速率是持续器官功能衰竭和死亡的危险因素［25］。因此，早期标准化的液体管理非常必要。本研究中复苏达标组BUN的值较复苏未达标组的更低［3.62（2.90，5.41）vs4.74（3.45，8.45），P＜0.05］，急性肾损害发生率更低［5（8.47%）vs16（24.62%），P＜0.05］，但是由于达到急性肾损害诊断标准的例数只有21例，并且急性肾损害的程度均较轻，故BUN、Cr的值未超过检测正常范围。本研究结果显示急性坏死物积聚［3（5.08%）vs15（23.08%），P＜0.05］、SAP［7（11.86%）vs18（27.69%），P＜0.05］的发生率均明显下降，表明AP早期进行液体复苏可以有效增加血容量，有利于组织器官的灌注，改善胰腺微循环障碍，减轻胰腺坏死，减轻了肾功能损害，降低SAP的发生率。Warndorf等［4］研究显示，早期液体复苏可以降低SIRS、器官功能衰竭的发生率，降低ICU的入住率，缩短住院时间。本研究显示复苏未达标组的住院费用更高、住院时间更长，死亡比率较复苏达标组高，但是两组间均无统计学差异，可能跟本研究的样本量较小有关。

本研究结果显示早期液体复苏达标组，SAP、胰腺坏死、肾功能损害的发生率更低，因此平均动脉压、心率、BUN、HCT及尿量这5项指标可以作为普通病房早期评估AP患者液体复苏达标的有效指标，值得临床进一步应用和推广。本研究不足之处在于这是一项回顾性研究，病例数较少，早期液体复苏能否进一步改善急性胰周液体积聚、胸腔腹腔积液等其他局部并发症，是否减轻SIRS、ARDS等全身并发症，仍需要大样本、多中心的前瞻性研究进一步证实。