多学科协作模式在非酒精性脂肪性肝病诊治中的应用价值

库尔班妮萨·吾拉音，苏桂华，吴李贤，阿不里克木·吐尔松，吴超

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是全球第一大非感染性肝病，其发病率逐年上升，全球成人NAFLD的患病率为6.3%～45.0%，中国普通成年人NAFLD的发病率超过25%，上海北京地区的流行病学调查结果显示，近10年NAFLD的患病率从15%上升至31%，疾病谱也呈现单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、NASH相关的肝硬化及肝癌“三部曲”［1-4］。NAFLD不但影响肝功，还与动脉硬化、高血脂、高血糖、肥胖等密切相关。目前对于NAFLD的发病机制普遍接受的理论是“二次打击”假说，第一次“打击”是指肝细胞内脂类物质过度蓄积，胰岛素抵抗使肝内甘油三酯合成和转运紊乱而造成的单纯性脂肪肝。在此基础上，氧化应激反应使肝细胞发生炎症反应，进而发生变性、坏死，进一步促进肝纤维化和肝 硬化的发展，即为第二次“打击”［5-7］。近年来，随着新疆地区社会经济的快速发展，居民生活方式和膳食模式的转变，肥胖和代谢综合征（MS）的流行，NAFLD发病率呈逐年上升趋势，已成为威胁该地区居民健康的主要疾病之一，也是该地区第一大慢性肝病和健康体检肝功能异常的首要原因。NAFLD危害严重，对全身多系统具有损害作用，与肝硬化、肝癌、胰岛素抵抗、2型糖尿病、动脉硬化性心脑血管疾病以及结直肠肿瘤的高发密切相关，故应高度重视，积极治疗［8-10］。由于NAFLD对机体的多系统存在损害作用，目前也尚无早期评估NAFLD相关肝纤维化以及肝脏疾病进展和其对全身多系统影响的统一标准。因此，建立基于肝脏影像学及血清学的无创评价体系对于NAFLD相关肝纤维化的早期诊断以及NAFLD预后的评价具有重要意义。本研究通过前瞻性研究建立NAFLD多学科协作（MDT）模式，制定相关规范、标准和技术方案，并将MDT模式应用于临床，对NAFLD开展诊疗和随访，为NAFLD MDT诊疗规范提供经验和借鉴的标准。

1 资料与方法

1.1 研究对象

前瞻性选取2019年6月至2020年6月喀什地区第一人民医院感染科诊治的162例NAFLD患者，采用随机数字表法将所有入组患者分为研究组及对照组，每组81例。本研究经本院伦理委员会批准（批准号：KY20190510058）。纳入标准：患者首次诊断NAFLD，NAFLD诊断符合中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年 修订版）》提出的诊断标准［11］；年龄＜60岁；一般情况良好，无重大基础疾病；同意入组本次实验，并签署知情同意书。排除标准：不能配合呼气屏气者；合并酒精性肝炎、病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等慢性肝病患者；合并肝硬化、肝癌者；患有严重肝、肺、肾等重要脏器功能障碍者；入选时确诊有其他系统恶性肿瘤者；孕妇或哺乳期妇女；临床资料不完整者。

1.2 研究方法

NAFLD诊断依据：①除外饮酒因素、病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；②腹部B超检查表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准或肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

研究组患者自入选之日起采用MDT模式，多学科合作，联合制定个体化治疗方案，综合诊断和治疗NAFLD以及NAFLD相关全身系统损害；对照组患者采用NAFLD常规诊疗模式，根据肝功、血糖、血脂等情况就诊于不同科室，并给予相应药物治疗以及饮食运动指导。

NAFLD多学科协作治疗策略：①适量运动，运动主要是指中等量有氧运动，每周4次以上，累积锻炼时间至少150 min，运动后心跳可控制在一定范围，其计算公式为：运动后心跳=170-年龄。当然，运动不宜过量，患者应根据运动后劳累程度和脉搏选择适当的运动量；②严格控制饮食，使体质量指数恢复正常，其减重的标准为基础治疗6个月体质量下降每月＜0.45 kg或体质量指数＞27 kg／m2，合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用奥利司他等减肥药物，每周体质量下降不宜超过1～2 kg；③调整饮食结构，改善脂代谢紊乱，每人每天所摄取的能量应控制在一定的范围内，当然，慢性肝病患者还可以根据自己的具体情况用公式加以计算，如休息者1天的能量需要为：［身高 -100］×35；轻度劳动者一天的能量需要为：［身高 -100］×38；④药物治疗，综合治疗以及手术。对于NAFLD患者伴MS的危险因素、经饮食及运动治疗36个月无效者，应进行药物治疗。常选用的药物包括保肝、抗炎、抗肝纤维化药物（多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素）、胰岛素增敏剂（二甲双胍）、降脂类药物（他汀类）、抗氧化剂（维生素E、维生素A）。控制饮食和体质量，适量运动，保持心情舒畅，严重超重者，可进行减肥手术；⑤自我监测，定期随访，详细记录饮食、运动、睡眠、体质量及与生活质量相关的观察指标，以供医师与患者进行评估。同时，患者应定期进行肝功能、肝脏影像学、NAFLD高危因素及相关并发症的评估，对于接受药物治疗的患者还应进行相关药物不良反应的临床观察。

1.3 观察指标

所有入组患者自入选之日起随访6个月，收集患者一般资料（年龄、性别、动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症、肝功能异常），记录患者入组前和随访6个月后的体质量、腰围、臀围、体重指数（BMI）、全身脂肪含量、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Scr）、尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛β细胞功能（HOMA-β）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、肝脏硬度。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料以表示，组内两两比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布计量资料用［M（P25，P75）］表示，组间比较用Mann-WhitneyU检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

162例入组患者平均年龄为（42.7±6.8）岁，其中，男性100例（61.7%），女性62例（38.3%）。两组年龄、性别、动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症、肝功能异常比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组干预前、后身体成分结果比较

干预前两组患者体质量、腰围、臀围、BMI、全身脂肪含量组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预后体质量、腰围、臀围、BMI、全身脂肪含量均显著低于干预前水平（P＜0.05），而对照组干预后体质量、腰围、臀围、BMI、全身脂肪含量虽低于干预前水平，但差异无统计学意义（P＞0.05），上述指标均以研究组患者的改善幅度和差异较明显，见表2。

表2 两组干预前、后身体成分比较（）

表2 两组干预前、后身体成分比较（）

注：与干预前比较，a P＜0.05

2.3 两组干预前、后肝功、肾功、血糖、胰岛功能结果比较

干预前两组患者肝功、肾功、血糖、胰岛功能组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组干预前后肾功的组内和组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者肝功的组内比较中，干预后的水平均显著低于干预前水平，但干预后组间比较无差异（P＞0.05）；对照组干预后的血糖水平和胰岛功能虽有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预后的血糖水平和胰岛功能较干预前均有显著性改善，而且改善水平显著优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前、后肝功、血糖、胰岛功能结果比较

2.4 两组干预前、后血脂水平、动脉硬化改善情况和肝脏硬度比较

干预前两组患者血脂水平、动脉硬化和肝脏硬度组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组干预后的血脂水平水平和动脉硬化虽有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组肝脏硬度值较干预前无显著改善；研究组干预后的血脂水平和动脉硬化较干预前均有显著性改善，而且改善水平显著优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组干预前、后血脂水平、血管B超动脉硬化改善情况和肝脏硬度值比较

3 讨论

既往研究［12-16］认为NAFLD是MS的组分之一，但并没有认识到NAFLD对全身其他系统的损害和影响，近来越来越多的研究结果［17-19］表明NAFLD可影响心血管系统、肿瘤、男性生殖系统等多个系统，这也表明NAFLD是一种以肝脏改变为特点的全身多系统损坏的疾病。目前，NAFLD的发病机制尚未完全阐明，NAFLD也缺乏有效的药物治疗，因此将MDT模式应用于临床，系统性评价NAFLD患者的肝脏病变进展及其对全身多系统损害的情况，建立并完善NAFLD的系统性治疗策略具有重要意义。

既往常规诊治过程中NAFLD的诊断标准有两大特点，一是排除乙醇因素和其他导致肝脏受损的因素，二是强调肝脏病理学检查。然而，这个标准在临床应用时，要么缺少量化标准，要么病理学证据难以获得［20］。因此，对于NAFLD的诊断，一方面要寻找反映NAFLD本身损害的指标；另一方面是从全身系统的角度寻找诊断NAFLD的指标。而本项研究建立了NAFLD的MDT模式属于创新模式，与常规诊治NAFLD不同，NAFLD患者首次就诊就接受MDT诊疗模式，这样在明确了NAFLD的诊断之后，多学科合作从全身的角度出发，全面评估有无合并胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症、动脉硬化、高血压、心血管疾病、肿瘤等其他疾病，并根据患者自身状况，制定一套个体化的治疗方案，不仅可以减少患者重复挂号，节省就诊时间，缩短治疗时间，为患者治疗提供便利，增加患者治愈的信心，也能给医院带来品牌和经济效益，具有重要的社会意义。

新疆地处西部地区，独特的地理位置、气候环境、民族文化以及饮食习惯的互相影响和渗透，如冬季漫长且气候寒冷，膳食习惯偏高盐、高油脂食品、蔬菜的摄人较少等，长期的饮食结构加之户外运动缺乏，易导致NAFLD和代谢异常的发生。本研究所纳入的患者平均BMI为（24.7±6.5）kg／m2，可见生活习性和饮食习惯对该区人群的影响，在本次研究中，研究组和对照组两组患者的一般资料差异均无统计学意义，具有可比性，在经过研究组和对照组6个月的干预措施后，研究组在体质量、腰围、臀围、BMI、全身脂肪含量5个指标的改善方面均显著优于干预前水平，而且改善的幅度和差异较对照组更加明显，原因在于科学运动和减轻体质量是NAFLD的基础治疗方法［21-22］。MDT模式可以根据患者自身情况制定一套科学有效的运动和饮食方案控制体质量，所以控制体质量方面的效果更加显著。

MS是以腹型肥胖、胰岛素抵抗、高血压、脂代谢异常等多重心血管危险因素聚集为特征的临床综合征。多项流行病学研究结果［10-13］提示，NAFLD作为MS的组分之一，与腹型肥胖、血脂异常、高血压、高胰岛素血症及胰岛素抵抗等因素密切相关。Arab等［23］报道在212例肥胖患者中，脂肪性肝病占93%。在本次研究中，两组患者干预前所有MS指标均无显著性差异，做到了均衡一致，具有可比性，在经过6个月的干预措施后，对照组干预后的血脂、血糖水平和胰岛功能虽有改善，但差异无统计学意义，而对照组以上指标的改善显著优于干预前水平以及对照组，其原因可能是既往的NAFLD常规诊治只是根据患者的出现临床症状以及异常的血液生化检查给予相应的药物治疗，对于那些无临床症状和血液生化检查正常但身体确实处于病理状态的“亚健康”患者无法给予针对性的预防措施，预防疾病进一步发展，而MDT模式的优势在于通过早期全面评估NAFLD患者的全身系统损害情况，早期筛查疾病并给予早期干预，防治疾病进展，真正做到了防病，而不仅仅是治病，故对于那些达不到糖尿病、心脑血管等疾病诊断但确实处于疾病前期的NAFLD患者，MDT模式可通过改善生活方式、减轻体质量、抑制胰岛素抵抗、促进胰岛功能恢复、减轻肝脏炎症反应、预防重要靶器官疾病等科学系统的防治策略，防治疾病进展，甚至逆转NAFLD。

NAFLD与心血管疾病的发生密切相关，NAFLD患者的颈动脉内膜中层厚度高于正常人群，其发生动脉粥样硬化的危险性增加，既往研究结果［24-25］表明在NAFLD患者死亡原因中，心血管疾病位居第一位，说明NAFLD与心血管疾病之间互为危险因素，对于明确诊断NAFLD的患者，首先应评估是否存在MS的危险因素，如腹型肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压等；对于存在MS危险因素的患者，还应评估心、脑、肾、颈部血管等器官有无损坏。我们的研究中MDT模式在改善动脉硬化方面也显著优于常规NAFLD诊疗模式，由此可见，MDT模式在NAFLD患者的MS以及心脑血管危险因素控制方面确实优于常规诊疗。

综上所述，NAFLD的存在对全身多系统可造成重要的影响，应用MDT模式诊治策略，可显著改善NAFLD患者血糖、血脂和动脉硬化水平，改善胰岛素抵抗和促进胰岛功能恢复，提高患者生活质量，在NAFLD诊治中具有重要的临床应用价值。