急性非静脉曲张性上消化道出血患者早期胃镜最佳时机的探讨

练志威，李丙生，黄文峰

急性非静脉曲张性上消化道出血（acute non-varices upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道出血，为急性上消化道出血最常见的病因，占比接近90%［1］，胃镜下诊治已成为临床处理急性上消化道出血的首选方法。早期胃镜的时机影响着患者的临床结局及后续治疗，而目前国际共识推荐早期胃镜应用时机在24 h内［2-4］，认为早期胃镜对高危病灶检出率高，同时可以减少患者的死亡率及住院时间、住院费用等。但在24 h内内镜时机的选择及其对患者临床结局仍报道不一。因此，结合我院选取的271例ANVUGIB患者作为研究对象，结合患者的经济负担及医院资源效益利用现实情况，试图探讨早期胃镜最佳时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，经患者同意及医院伦理委员会批准，选择2016年7月至2019年9月于惠州市第一人民医院就诊因ANVUGIB入院接受胃镜诊疗的患者271例。纳入标准：①因出现呕血、黑便症状至我院住院治疗，临床诊断为上消化道出血的患者；②年龄＞18周岁。排除标准：①下消化道出血，食管胃底静脉区张或门静脉高压性胃出血；②口、鼻、咽部或呼吸道病变出血；③未于我院行内镜或择期内镜。依据Glasgow-Blatchford（GBS）评分（表1）将患者分为中低危组（＜12分）188例、高危组（≥12分）83例；再根据入院后接受胃镜检查的不同时间段分为超早期组（入院后12 h内开始胃镜检查）、早期组（入院后12～24 h内行胃镜检查）。在高危患者中，超早期组43例，其中位GBS评分13.00（12.00，14.00）分，中位急诊内镜时间5.00（2.00，7.00）h，年龄（54.37±18.45）岁，男性34例，女性9例；早期组40例，其中位GBS评分13.00（12.00，14.75）分，中位急诊内镜时间18.50（17.00，22.75）h，年龄（54.43±19.51）岁，男性35例，女性5例。在高危患者中，超早期组与早期组在年龄、性别及GBS评分上比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。在中低危患者中，超早期组74例，其中位GBS评分8.00（7.00，10.00）分，中位急诊内镜时间5.00（3.00，8.00）h，年龄（56.50±17.12）岁，男性57例，女性17例；早期组114例，其中位GBS评分8.00（6.00，10.00）分，中位急诊内镜时间20.00（17.00，23.00）h，年龄（54.76±18.59）岁，男性86例，女性28例。在低危患者中，超早期组与早期组在年龄、性别及GBS评分上比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 Glasgow-Blatchford评分

1.2 检查方法

所有患者均禁饮食，常规监测心率、血压等生命体征，完善血常规、凝血常规、肝功能、生化、心电图，心电监护；并予以常规抑酸药物治疗、静脉补液等，对于急性、大量失血、有休克征象患者予输血、扩容以纠正体循环状态纠正休克，维持生命体征等支持治疗。呕血间歇期使用胃镜检查，发现有活动性出血者立即给予镜下止血治疗。根据病人出血的不同病因采用具体止血方法，常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1∶10 000去甲肾上腺素盐水等，热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头等方法；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。术中注意减少对已形成的血凝块的破坏。止血过程中，可使用一种或联合使用止血方法。

1.3 观察指标

收集记录患者输血量、住院时间、住院费用、出血后再干预和死亡情况。

1.4 统计学方法

用SPSS 23.0软件对数据进行统计处理。符合正态分布的计量资料以描述，采用t检验；不符合正态分布的计量资料，采用［M（Q1，Q3）］表示及非参数检验；定性资料采用%表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在高危患者中，超早期组与早期组的比较

超早期组住院费用、输血量均少于早期组（P＜0.05）；而在住院时间、止血后再干预率、死亡率指标比较均没有统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 高危患者不同急诊胃镜时段各临床比较指标

2.2 在中低危患者中，超早期组与早期组的比较

两组住院费用、住院时间、输血量、死亡率、再干预率指标比较均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 中低危患者不同急诊胃镜时段各临床指标

3 讨论

急性上消化道出血属于消化系统疾病常见的急危重症，具有起病急骤、进展迅速、病情凶险等特点，据国内王锦萍等［5］报道，过去15年总体病死率无明显下降。急性上消化道出血最常见的病因是非静脉曲张出血，占急性上消化道出血的89.7%［1］。据国外文献报道［6］，急性非静脉曲张性上消化道出血近20年来发病率及病死率有下降趋势，但它仍为常见的临床危急重症之一，2012年美国发病率仍有0.67‰，死亡率为1.0%至5.0%［7］。胃镜诊疗对于急性非静脉曲张性上消化道出血疗效显著［8］，且胃镜检查开始时间与消化道出血诊断、治疗效果有关［9-10］。因此胃镜检查时机会影响患者的预后，也是决定住院患者经济费用及医院资源利用效率的一个重要因素，目前国际指南及共识均推荐于24 h内为内镜最佳时机，但关于更早的内镜时机仍存在争议。

在高危患者中，本研究得出结果，超早期内镜干预可减少输血需求，这与Lim等［11］一项前瞻性研究一致，并且指出当患者GBS评分≥12分患者中，内镜时机是一个独立危险因素，当内镜时机在13 h内干预，可以改善患者的生存率。国内有文献指出［12］，对于高危患者，超早期的胃镜时机更优于发现活动性出血病灶，亚太地区工作组［2］提出对于个别高度选择患者，如血流动力学不稳定甚至休克时，超早期内镜检查有利于最初的液体复苏及稳定后的治疗，可能原因是更早发现出血病灶及进一步行有效的胃镜下止血措施，避免出血进一步加重从而使输血量减少，并预防出血有关的不良事件，降低死亡率。Cho等［13］研究提出，对于高危患者，6 h内的紧急胃镜有助于降低患者的死亡率。Laursen等［14］一项全国性的队列研究中，纳入12 601名消化性溃疡患者，研究表明血流动力学不稳定的患者，如果在入院后6～24 h内接受内镜检查，则可以降低住院死亡率。在本研究中，超早期组有死亡1例，但原因可能与患者高龄且有多种并发症有关。Sung等［15］提出部分高危消化道出血患者大多数死亡与合并症有关，特别是心肺疾病、恶性肿瘤和多器官衰竭。此外，本次研究中出血干再预率亦无统计学差异，可能原因与病例少有关，亦可能与内镜医生经验有关，不同内镜医生采用不同的内镜止血方式也会影响治疗后效果［16］。经验丰富的内镜医师在数小时后进行紧急内镜治疗及采取恰当的止血方式具有极好的止血成功率，可能会对某些具有高风险的患者产生益处［17］。本研究高危组患者中，超早期胃镜检查总体的住院费用减少，但住院天数并无统计学意义，可能与超早期患者基础病情重及并发症高发生率有关，但住院费用的减少对减轻患者的经济负担有重要意义。

在中低危患者中，本研究结果更早期的胃镜时间并未带来益处。Cooper等［18］表示只有需要内镜治疗的消化道出血患者，如内镜下可见活动性出血或裸露血管等出血高风险患者，才可能受益于早期内镜，所以有可能因为低中危分组患者有内镜下高风险病灶需要内镜治疗的占少部分，从内镜治疗来看，由于只有少数低危患者会受益，不能期望使用超早期内镜显着改善低危患者的预后。Romagnuolo等［19］学者认为低风险的患者不太可能具有内镜下高风险病灶或无法从内镜治疗中受益。本研究与上述报道一致。甚至有部分文献报道，低危患者，越早期胃镜干预，反而有更不好的临床综合结果。Kumar等［20］研究指出，低危患者中，＜12 h的紧急胃镜，出现更不好的临床结局，表现为更高再出血率及再次干预率；Alexandrino等［21］一项研究指出，59.8%的患者接受＜12 h的胃镜，结果显示在需手术治疗、入住ICU、再次内镜治疗几率更高。

综上所述，对于中低危患者来说（GBS评分＜12分），紧急内镜似乎无明显获益；但在高危组中，存在血流动力学性休克或血流动力学不稳定，超早期胃镜检查可能对初次复苏和稳定后的患者有好处。越早的胃镜早期干预有助于高危患者（GBS评分≥12分）出血病灶的检出及止血的效果良好，有助于改善临床结局预后，因此高危患者早期胃镜检查的更佳时机可能是在0～12 h，既能根据患者病情权衡全方面的获益及风险，允许医师有足够的时间对患者的临床状态进行内镜前优化，又不显著降低内镜检查的应用价值，提高经济效益。