穴位敷贴治疗腹泻型肠易激综合征临床选穴规律数据挖掘研究

陈远方，连宝涛，钟子劭，2，黄俊敏，2，张望，2，黄穗平，2

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种表现为反复发作的腹痛，与排便相关或伴随排便习惯改变的功能性肠病。患者可能反复出现便秘、腹泻，或便秘与腹泻交替，伴或不伴有腹胀等症状，而临床常规检查尚未发现可解释其症状的器质性病变[1]。IBS 根据其临床症状可分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型（IBS-M）、不定型（IBS-U）。IBS 虽为功能性疾病，但其极易复发，西医治疗方法较为局限且效果欠佳，易对患者的生活质量产生消极影响，反复就医也加重了患者的经济和心理负担[2]。我国IBS 患病率总体高于亚洲其他国家[3]，其中以IBS-D 最常见[4]，根据其症状表现，IBS-D 可归属中医学“泄泻”“腹痛”等范畴[5]，临床运用穴位敷贴治疗操作简单便捷，效果持久，不良反应少[6-8]。研究表明，中药穴位敷贴通过药物对机体的局部刺激、经络传导、透皮吸收三方面发挥治疗作用[9]。本研究收集穴位敷贴治疗IBS-D 的临床研究文献，运用数据挖掘技术中聚类分析、关联规则分析等方法探讨临床选穴规律，以期为临床提供借鉴与参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、PubMed、Medline、Embase 建库至2019 年10 月的全部文献。中文检索策略：检索词1 为“穴位敷贴”“穴位贴敷”“敷贴”“贴敷”，检索词2 为“肠易激综合征”，检索式为检索词1 AND 检索词2。外文检索策略：以“irritable bowel syndrome”“IBS”为主题词，“acupoint application”“point application therapy”为自由词，检索式为(irritable bowel syndrome OR IBS) and (acupoint application OR point application therapy)。

1.2 文献筛选标准

纳入标准：①诊断明确为IBS-D 或无明确诊断但文献叙述症状与IBS-D 相同，其中IBS 诊断标准参照国际认可的罗马Ⅳ标准[10]；②文献类型为临床研究文献；③干预方法：治疗组为穴位敷贴或穴位敷贴联合其他疗法，穴位敷贴的选穴及药物组成不限；对照组可为阳性对照、阴性对照或空白对照。

排除标准：①文献类型为个案、基础实验、动物实验、医案总结、综述、Meta 分析；②重复发表的文献仅保留发表时间较早的文献；③研究不能详细描述治疗的穴位；④研究中敷贴部位非穴位；⑤无法获得全文的文献。

1.3 数据录入与标准化处理

将纳入文献随机编码后从中抽取穴位敷贴涉及的穴位名称、疗程、治疗起止时间等信息，录入Excel2016。腧穴名称均按国家标准化《腧穴名称与定位》[11]正名予以规范。文献筛查、数据录入、标准化处理环节均由双人交叉操作并相互核实，如有争议则与第一作者商讨处理。

1.4 数据分析

采用Excel2016 对腧穴频次、部位、归经进行统计。采用SPSS23.0 软件的Hierarchical clustering 对高频腧穴进行聚类分析。采用SPSS Modeler 18.0 进行建模，使用其网络算法构建高频腧穴关联网络，借助其内置的Apriori 算法，设置最低支持度20%、最低置信度60%、最大前项数5，对高频药物进行关联规则分析。

2 结果

2.1 腧穴频次

共检出文献196 篇，按文献筛选标准排除125 篇，最终纳入71 篇，共涉及腧穴29 个，总频次为275 次，平均每个腧穴使用9.48 次。使用频次大于均数（9.48次）的腧穴共10 个，累计频次占总频次的84.36%。使用频次居前10 位的腧穴除神阙外均为特定穴，最高的前5 位分别为神阙、天枢、脾俞、足三里、大肠俞，累计频次占总频次的58.91%，表明穴位敷贴治疗IBS-D 所用腧穴相对集中，见表1。

表1 穴位敷贴治疗IBS-D 高频腧穴（频次＞9）

2.2 腧穴部位

穴位敷贴治疗IBS-D 选穴主要分布在腹部、背部及下肢，以腹部、背部为多，见表2。其中，使用频次最高的两穴为神阙、天枢，均在腹部，占总频次的30.55%；足三里使用26 次，占总频次的9.45%。

2.3 腧穴归经

腧穴归经以任脉最多，使用99 次，用穴8 个，包括神阙、关元、中脘等；其次为足太阳膀胱经，使用91 次，涉及7 个腧穴，主要为大肠俞、胃俞、脾俞等；足阳明胃经居第3 位，使用68 次，涉及6 个穴位，主要为天枢、足三里。见表3。

2.4 特定穴应用

29 个腧穴中的特定穴去除重复后共16 个，占总数的55.17%。去除重复后使用频次共196 次，占总频次的71.27%。特定穴中使用频次最高者为背俞穴，最常用的背俞穴为脾俞、大肠俞。见表4。

表2 穴位敷贴治疗IBS-D 腧穴部位分布

表3 穴位敷贴治疗IBS-D 腧穴归经分布

表4 穴位敷贴治疗IBS-D 特定穴应用情况

2.5 腧穴配配伍关联规则则

高频腧穴共23 条关联规则，其中2 个腧穴组合13 条、3 个腧穴组合10 条。“脾俞→足三里”支持度最高（45.07%），“肾俞→脾俞”置信度最高（100.00%），“大肠俞，足三里→肾俞”“大肠俞，脾俞→肾俞”提升度最高（3.16）。关联网络见图1，关联规则见表5。

图1 穴位敷贴治疗IBS-D 高频腧穴关联网络

表5 穴位敷贴治疗IBS-D 高频腧穴关联规则

2.6 聚类分分析

对10个高频腧穴进行聚类分析，可聚成4 类。第一类：神阙；第二类：天枢；第三类：脾俞、足三里、肾俞、大肠俞；第四类：关元、中脘、胃俞、肝俞。见图2。

图2 穴位敷贴治疗IBS-D 高频腧穴聚类分析

3 讨论

IBS-D 患者或因饮食不节、情志失调，或因素体脾虚、命门火衰，或又感受湿邪，致脾虚湿困，升降失调，大小肠传导失司，清浊不分，发为本病。其病位在大小肠，与脾胃、肝肾相关。《素问·阴阳应象大论篇》有“湿胜则濡泻”，治疗总以祛湿健脾止泻为法，实证以祛湿为重，虚证以健脾为要，虚实夹杂者消补兼施。

本研究发现，穴位敷贴治疗IBS-D 最常用的腧穴是神阙、天枢、脾俞、足三里和大肠俞。神阙位于腹之中部，临近胃肠，健脾利湿、温补元阳，而能固本止泻。天枢属足阳明胃经，为大肠之募穴，能“清气达胃府，上通肺金，转浊气通肠部”（《会元针灸学》），故能升降气机、斡旋中州，对胃肠道具有双向调节作用。动物实验表明，刺激天枢产生的双向调节作用可能机制是通过节段性体表-交感反射抑制空肠的运动，通过体表-副交感反射促进远端结肠的运动[12]。背俞穴是脏腑经气输注于背腰部的腧穴，可用于治疗相应的脏腑病症。脾俞、大肠俞分别是脾和大肠的背俞穴，均位于足太阳膀胱经，《景岳全书》言“泄泻之本，无不由于脾胃”。脾俞为脾经经气转输之处，有健脾和胃、利水升清之功；大肠乃传导之官，大肠水气皆由大肠俞外输于膀胱经，故大肠俞能通调腑气、调节胃肠、祛湿止泻，可用于治疗肠鸣泄泻、腹痛腹胀、大便难解等，乃治疗大肠疾患的重要穴位。足三里位于足阳明经，乃胃之下合穴，敷贴足三里能健脾和胃、补气血。足三里为保健、强壮要穴，“合治内腑”，“肚腹三里留”，胃肠相关疾病如腹痛腹泻、腹胀肠鸣均可通过刺激足三里达到治疗效果。

从腧穴分布部位来看，以腹部最多，其次是腰背部。腹部腧穴离病位最近，既显示了“脏腑腹背，气相通应”的分部主治规律，也体现了“腧穴所在，主治所在”的近治规律，而腰背部腧穴除距病位较近外，还有皮下脂肪较少的特点。腹部及腰背部穴位敷贴药物吸收快、起效快，在发挥治疗作用方面具有一定的优势[13]，符合穴位敷贴治疗疾病的特点。

腧穴归经前3 位分别是任脉、膀胱经及胃经。任脉起于小腹，出会阴，上循毛际，循腹里，任脉腧穴如上脘、中脘、神阙均毗邻胃肠，能治疗胃肠道疾病，体现了“经脉所过，主治所及”的原则。苏志维等[14]对235 篇古代文献进行研究总结，发现古代针灸治疗腹泻首选任脉腧穴，以其能补虚理气，且功效突出。足太阳膀胱经，其支者夹脊抵腰中，过胃俞、脾俞、大肠俞等，能对相应的脏器功能起调节作用，李东垣有“中湿者，治在胃俞”“中燥治在大肠俞”，刺激胃俞、脾俞、大肠俞等穴能够补益脾胃之气，疏理肠腑气机。泄泻虽病位在大小肠，但与脾胃密切相关，《灵枢·本输》言“大肠小肠皆属于胃”，大小肠分清泌浊与传导变化功能的正常运行有赖于脾胃升降功能的推动，且胃肠位于腹部，属足阳明胃经循行区域，刺激足阳明胃经腧穴可调节胃肠功能而治疗IBS-D，体现了中医辨证施治原则。

对穴位敷贴治疗IBS-D 的高频腧穴进行关联规则分析发现，“脾俞→足三里”“足三里→天枢”“足三里→脾俞”“大肠俞→足三里”“大肠俞→脾俞”等关联规则支持度最高，印证了IBS-D 以补益脾胃、健脾祛湿为主要治法。在配穴选择方面，采用前后配穴、上下配穴等方法，以求增强传导感应、调整虚实、运行气血的作用，彰显治病求本原则。此外，“肾俞→脾俞”置信度最高（100.00%），说明在高频使用的穴位处方中，出现脾俞均合并使用肾俞。张景岳言“肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”，亦言“久泻无火，多因脾肾之虚寒也”。脾肾两脏均主水化湿，肾阳不足，脾失温煦而不能腐熟水谷，则肠鸣而泻。IBS-D 脾肾阳虚患者脾俞联合肾俞穴位敷贴可加强温补元阳、补肾固涩之效，在辨证基础上结合辨病，大大提高了疗效。

高频腧穴可聚为4 类。中脘、关元、肝俞、胃俞为一类：中脘为腑会、胃之募穴，又为局部穴，肝俞为肝之背俞穴，两穴合用，疏肝而行气，畅中焦气机，调升降而促传导；关元乃小肠之募穴，刺激小肠俞以恢复小肠之泌别清浊、受盛化物之功，促进大肠传导变化之用；泄泻病位虽在肠，其本却在脾胃，选用胃之背俞穴胃俞，亦有治病求本之意。全组穴位能调理气机、疏通腑气。足三里、大肠俞、脾俞、肾俞归为一类：足三里为阳明经合穴，与脾俞联合增强健脾之效，配用肾俞以发挥补益元阳、温煦脾胃之功，配大肠俞能通调肠腑功能，四穴并用，能温肾补脾、固本止泻。神阙、天枢均位于腹部而属阴脉，各归一类。神阙位于腹部中央，《医学入门》言其“主百病及老人、虚人泄泻如神”，配天枢专治泄泻；天枢位于神阙两侧旁开2 寸，“募在阴，俞在阳”，大肠病为腑之病，治疗多选其募穴天枢。可以看出，穴位敷贴治疗IBS-D 注重局部选穴，且重视阴部腧穴，意在“从阴引阳，从阳引阴”。

综上所述，穴位敷贴治疗IBS-D 数据挖掘结果与IBS 所致泄泻的病机及治则相符，治疗以运脾化湿为主，选穴以健脾运脾化湿穴位为要，辨证配合以斡旋气机、疏通腑气，以及温补元阳、固本止泻等。本研究运用数据挖掘技术对穴位敷贴治疗IBS-D 的现代临床选穴规律进行分析，其结果可为临床选穴提供借鉴和参考。