四君子汤加味治疗上消化道出血合并失血性休克的疗效分析

范彩霞 黄冬梅 陆振如

（广州中医药大学附属东莞医院急诊科 广东东莞 523000）

上消化道出血是消化内科常见的急重症，失血性休克是其常见并发症，死亡率较高[1]。液体复苏是上消化道出血合并失血性休克患者最为常见的治疗手段，能够快速纠正液体缺失、血压偏低等问题，但在疾病预后方面存在一定缺陷。限制性液体复苏通过液体输出，寻找复苏平衡点，在控制血压及止血方面效果显著[2]。中医学认为，上消化道出血由血运不畅而致，治则以疏肝养胃为主，四君子汤加味作为中药制剂，能够起到疏肝健脾、益气养血、养阴和营之功效，有利于失血性休克的改善[3]。本研究分析上消化道出血合并失血性休克患者给予四君子汤加味联合限制性液体复苏治疗的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年1 月～2020 年1月收治的80 例上消化道出血合并失血性休克患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40 例。观察组男 22 例，女 18 例；年龄 25～70 岁，平均年龄（53.45±4.78）岁；出血量 1 100～1 700 ml，平均出血量（1 381.43±102.15）ml；疾病类型：胃溃疡 11 例，十二指肠球部溃疡9 例，食管静脉曲张14 例，急性胃黏膜病变6 例。对照组男21 例，女19 例；年龄26～70 岁，平均年龄（53.69±4.84） 岁；出血量1 100～1 790 ml，平均出血量（1 369.15±101.43）ml，疾病类型：胃溃疡10 例，十二指肠球部溃疡8 例，食管静脉曲张15 例，急性胃黏膜病变7 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《内科学》[4]相关西医诊断标准；符合《中华胃肠病学》[5]相关中医诊断标准；经胃镜、B 超等检查，确诊为上消化道出血；年龄在18 岁以上；入院前未接受其他相关治疗；患者家属均知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并凝血功能障碍；合并严重心血管疾病、全身感染、器官衰竭；合并精神异常；存在严重并发症；哺乳期或妊娠期；神经系统功能异常，治疗依从性差；对本研究所用药物过敏。

1.3 治疗方法 对所有患者实施常规吸氧、抑酸、止血、抗休克等治疗。对照组采用常规液体复苏治疗，建立静脉通路，给予患者早期、快速、足量补液，将平均动脉压（MAP）控制在60～80 mm Hg，必要时给予输血治疗。观察组采用四君子汤加味联合限制性液体复苏进行治疗，四君子汤加味组方：党参、地榆炭、花石蕊各20 g，白术、茯苓、白芍、侧柏炭各12 g，半夏、黄芩、大黄（制）、蒲黄炭各 10 g，炙甘草 6 g，用水煎煮后饮其汤，早晚各1 次，每次300 ml；另加3～6 g 三七粉及 9 g 白及粉，以水调为糊状，分 3 次服用。若患者气虚，则加用黄芩，反之减黄芩；寒热者加用黄连；肝气郁结者加用柴胡、红香木、香附等；热胜者加川连；溃疡病者加用海螵蛸。连续服用10 d。限制性液体复苏，采用静脉泵注方式对患者实施补液，严格控制滴速，保持平均动脉压维持在50～60 mm Hg，将输入液体量控制在1 500～2 000 ml。两组均连续治疗10 d。

1.4 观察指标 （1）临床疗效：显效：停止出血，血压、意识恢复；有效：出血量明显减少，血压等指标有所改善；无效：出血量未减少，血压异常，意识不清。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）止血时间：比较两组患者止血时间，无黑便、大便常规无潜血即为止血。（3）MAP 及中心静脉压（CVP）：对两组患者治疗前后MAP、CVP 进行监测，患者接受左侧或右侧桡动脉穿刺置换，采用微创血流动力学监护仪监测，CVP 正常值为3.7～8.8 mm Hg；MAP=DBP+（SBP－DBP）×1/3，其中 SBP 为收缩压，DBP 为舒张压。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组止血时间比较 观察组止血时间为（14.59±2.36）h，对照组止血时间为（27.52±3.16）h，观察组止血时间短于对照组，差异有统计学意义（t=20.734，P=0.000）。

2.3 两组MAP、CVP 比较 治疗前两组MAP、CVP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组MAP、CVP 均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组 MAP、CVP 比较（mm Hg，）

表2 两组 MAP、CVP 比较（mm Hg，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

CVP治疗前 治疗后观察组对照组组别 n MAP治疗前 治疗后40 40 tP 48.25±3.82 48.37±3.95 0.138 0.891 68.26±5.94*62.46±5.06*4.071 0.000 3.05±0.62 3.08±0.65 0.211 0.833 5.26±1.02*4.17±0.84*5.217 0.000

3 讨论

上消化道出血是由胃、十二指肠等部位引起的出血，病情前期症状不明显，随着疾病进程，患者会出现黑便等，若不及时治疗，则可能因失血量过多而出现休克等，对患者生命安全造成极大威胁[6]。目前临床主要以液体复苏为主要治疗手段，通过快速补液，促进血压恢复，但对于疾病恢复的稳定性较差，在改善休克方面存在一定局限性。限制性液体复苏，通过逐渐恢复血流灌注，可稳定胃肠道环境，改善出血及休克问题[7]。中医学将上消化道出血合并失血性休克归属“便血”范畴，胃肠内血运不畅而外溢为主要病机，治则以疏肝和胃为主。

四君子汤加味主要用于治疗肝气郁结、胃失和降的中药汤剂。黄芩具有清热泻火止血的功效；侧柏炭具有凉血止血的功效；白芍、炙甘草具有消炎镇痛理气之功效；白术、党参、茯苓具有健脾和胃功效；地榆炭、花石蕊、大黄（制）、蒲黄炭具有凉血止血、活血化瘀功效；半夏具有降逆止呕、消痞散结。诸药合用，共奏疏肝理气和胃之功效[8]。现代药理学表明，炙甘草具有较强的抗酸作用，且具有缓解胃肠痉挛的作用[9]；黄芩主要成分为黄酮类化合物，含有多种氨基酸，具有抗菌、抗病毒、解热镇痛的作用，能够减轻细菌对胃黏膜的损害，在控制感染方面效果较好；党参具有抗溃疡、抗缺氧的作用，能够促进胃肠蠕动，减少胃酸分泌，使胃蛋白酶活性受到抑制，促进胃黏膜保护作用增强。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，止血时间短于对照组（P＜0.05）。说明在改善临床症状方面，四君子汤加味联合限制性液体复苏的应用效果更好。

本研究结果显示，治疗后两组MAP、CVP 均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），表明四君子汤加味联合限制性液体复苏在提高MAP、CVP 方面具有显著优越性。究其原因，限制性液体复苏使机体保护性代偿机制发挥作用，维持心、脑等供血平衡，控制患者血压水平[10]；加之配合四君子汤加味治疗，能够促进消化道内上皮细胞的恢复，对血管平滑肌产生作用，有效改善微循环，促进组织血流量的增加，最终使MAP、CVP维持在一个范围内。

综上所述，上消化道出血合并失血性休克患者给予四君子汤加味联合限制性液体复苏治疗，能够缩短止血时间，提高MAP、CVP，临床疗效较好。