化痰活血通络法治疗急性缺血性中风病的疗效观察*

徐晖 朱素有 张思迪 姚亮亮

（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

急性缺血性中风病指西医的急性缺血性脑卒中（脑梗死）。我国急性脑梗死住院患者1 年病死率达15%、致死/残疾率达33%[1]，已经超过缺血性心脏病和恶性肿瘤成为我国头号死亡原因[2]。众多医家认为痰湿血瘀是缺血性中风病的基本病理因素，故临床多以祛痰通络为基本治则。动脉粥样硬化是脑梗死最主要的病因，近年来的一些热点研究表明，血清淀粉样蛋白A（Serum Amyloid A Protein,SAA）作为新型急性炎性反应标志物，参与了粥样斑块形成及发展过程，与急性脑梗死患者的神经功能损害显著相关[3]。大量研究表明，急性脑梗死患者早期的SAA 处于高水平状态，经过相关治疗脑梗死症状稳定后，SAA 浓度可显著下降[4～5]。血清 CRP 作为传统炎症指标，也被越来越多的研究发现其与动脉粥样硬化及血栓形成有关，是导致脑梗死发生的独立危险因素，且与神经功能损伤程度呈正相关[6～8]。本研究通过联合化痰活血通络中药治疗急性缺血性中风病，旨在进一步观察其临床效果及其对血清SAA、CRP 及神经功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月～2021 年6 月于江西中医药大学附属医院急诊科、脑病科和ICU 住院的100 例痰瘀阻络型急性缺血性中风病患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组 50 例。试验组男31 例，女 19 例；年龄 42～85岁，平均（63.94±9.37）岁。对照组男 29 例，女 21 例；年龄 44～83 岁，平均（64.46±9.27）岁。两组年龄及性别构成比较无显著差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入标准 全部病例均符合以下诊断标准。（1）中医诊断标准[9]：主症，半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、感觉减退或消失；次症，头晕目眩、痰多而黏；舌质暗淡或紫暗、舌苔薄白或白腻、脉弦滑或弦涩。（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[1]。急性发病；局灶性神经功能缺损（语言障碍，或者一侧面部或肢体无力或麻木等），少数表现为全面神经功能缺损；症状/体征持续24 h 以上或者影像学出现责任病灶；排除非血管性病因；脑CT/MRI 排除脑出血。

1.3 排除标准 合并严重精神类疾病不能配合者；伴颅内出血、出血性脑梗死者；合并心、肺、肝、肾等其他脏器严重损伤或恶性肿瘤、自身免疫系统疾病者；合并肺部、泌尿系、腹腔、血流等部位感染者；文盲患者；对本研究药物过敏者；近期接受过外科手术治疗者。

1.4 治疗方法 对照组采用常规治疗，包括吸氧、监测生命体征、控制体温、抗血小板聚集、调脂、神经保护等。试验组在对照组基础上联合使用化痰活血通络中药（基础方：胆南星15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、葛根 15 g、赤芍 15 g、桃仁 10 g、红花 10 g、鸡血藤 15 g、全蝎 15 g、地龙 15 g），用煎药机浓煎，每剂取汁约300 ml，封袋分装，每袋150 ml，每次1袋，每日2 次口服。两组均连续治疗14 d。

1.5 观察指标 （1）神经功能缺损程度。观察两组患者入院当日以及治疗2 周后的临床表现，采用NIHSS 量表评估神经功能缺损程度[10]，该量表包含意识、运动、语言、感觉及共济失调等共11 个条目，总分42 分，评分越高代表神经功能缺损程度越重。（2）日常生活能力：采用BI 量表[11]进行评估。该量表包含进餐、洗澡、二便、行走等共10 个条目，总分100 分，评分越高代表日常生活能力越强。（3）血生化指标。检测患者治疗前后的血清SAA、CRP：所有研究对象均空腹抽取肘正中静脉血各5 ml，1 h 内送检验科，采用3 000 r/min 的速度离心10 min 后取上层血清，均采用酶联免疫吸附试验（ELISA）进行测定，同一项目所有标本检测均采用同一批号试剂，按照试剂盒说明书完成操作。分析仪器：3-16PK 型离心机（德国 SIGMA），1575 型洗板机（美国bio-rad），ELX808 型酶标仪（美国雅培）。（4）不良反应：观察并统计所有患者治疗过程中出现的腹部不适、恶心、胸闷、皮疹等不良反应发生情况。（5）疗效判定[9～10]标准。依据患者治疗后NIHSS 评分的减少程度以及病残程度进行疗效判定，基本痊愈：治疗后患者病残程度为0 级、NIHSS 评分减少91%～100%；显效：治疗后病残程度为1～3 级，NIHSS 评分减少46%～90%；有效：治疗后NIHSS 评分减少18%～45%；无效：治疗后NIHSS 评分减少≤17%或死亡。总有效率＝（基本痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 软件对所有数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，不符合正态分布者经过变量转换为正态分布后行统计学分析，两组间比较采用t检验；计数资料采用%表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 试验组总有效率为92%，显著优于对照组的72%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后NIHSS 评分和BI 指数比较 治疗前，两组NIHSS 评分、BI 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NIHSS 评分显著下降，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后，两组BI 指数显著提高，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS 评分和BI 指数比较（分，）

表2 两组治疗前后NIHSS 评分和BI 指数比较（分，）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.01；与对照组治疗后相比，#P＜0.01。

组别 n 时间 NIHSS 评分 BI 指数对照组试验组50 50治疗前治疗后治疗前治疗后16.90±3.30 9.92±4.11*17.22±2.56 7.32±3.61*#43.70±12.93 63.70±12.95*43.70±12.97 73.70±12.97*#

2.3 两组治疗前后血清SAA、CRP 水平比较 治疗前，两组血清SAA、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，血清 SAA、CRP 水平均显著下降（P＜0.01），且试验组CRP 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后试验组SAA 低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清SAA、CRP 水平比较（mg/L，）

表3 两组治疗前后血清SAA、CRP 水平比较（mg/L，）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.01；与对照组治疗后相比，#P＜0.01。

组别 n 时间 SAA CRP对照组试验组50 50治疗前治疗后治疗前治疗后17.54±3.53 8.12±2.88*17.86±3.78 7.79±2.70*19.56±4.30 10.50±3.83*19.92±4.06 7.71±3.49*#

2.4 两组不良反应发生情况比较 治疗过程中，试验组不良反应发生率是12%，低于对照组的16%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

随着我国经济条件的改善，人们生活规律、饮食结构有明显的变化，急性缺血性脑卒中的发生率逐年升高，严重影响人们的生活质量。80%～90%的脑梗死是由于脑供血动脉发生严重狭窄或闭塞，导致相应的脑组织灌注不足，发生缺血缺氧性坏死，临床表现为相应的神经功能缺损。另外10%～20%主要是由于血流动力学不稳定导致的脑组织灌注不足，供血动脉本身并不一定存在严重的病变[12]。急性缺血性脑卒中在中医学属于“中风病”范畴。从“痰湿”论治，朱丹溪提出“半身不遂，大率多痰”，进而提出痰湿化热，热极生风的观点，“有风病者非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也”。清代医家王清任则提出，中风半身不遂气虚为本，血瘀为标，“亏损元气，是其本源”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，其在所著的《医林改错》一书中，以益气活血为治法的补阳还五汤得到后世广泛认同。有研究通过对不同年龄组的缺血性脑卒中患者的证候分布规律进行分析发现，痰湿证出现频率最高，其次是血瘀证，并且以两种证型组合形式出现的痰瘀阻络型最为常见，反映痰瘀是缺血性中风病的基本病理变化[13]。故本研究纳入的痰瘀阻络证为临床常见，治以化痰活血通络为原则，基础方中胆南星、法半夏燥湿化痰；茯苓、葛根健脾益气化痰；桃仁、红花、赤芍活血化瘀；地龙、鸡血藤、全蝎通经活络。诸药合用，共奏化痰活血、祛瘀通络之功，达到改善脑循环、减轻炎症反应、促进脑水肿吸收、营养神经之效。本研究试验组在按照常规治疗的基础上联合化痰活血通络中药治疗急性缺血性脑卒中，经过14 d 治疗后，与对照组相比疗效更显著。治疗组NIHSS 评分的下降幅度及BI 指数的提高幅度均显著大于对照组，提示化痰活血通络中药治疗对痰瘀阻络型急性缺血性中风病患者，在神经功能缺损及日常生活能力改善方面效果显著。

血清SAA 是一种类脂结合蛋白，主要来源于肝脏，同时在巨噬细胞、脂肪细胞、肿瘤细胞及肾脏、肺等组织也有合成[4,14]。SAA 是一种急性时相反应蛋白，与CRP 及降钙素原类似，感染、创伤、炎症反应等疾病的急性期可显著升高几十至数百倍、甚至达1 000倍，随着急性反应的消除将恢复到非常低的水平[4～5]。国内外研究均表明急性脑梗死的患者SAA 水平显著升高，且根据NIHSS 评分区分为不同程度神经功能障碍患者，神经功能损伤程度越严重者SAA 水平更高[4,15～16]。本课题研究也得出同样的结果，试验组和对照组治疗后的SAA 水平均显著下降至正常或轻度升高，两组比较，试验组优于对照组但无显著差异。SAA 在多种慢性疾病中也均有不同程度的表达，包括多个系统的恶性肿瘤、慢性心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病及免疫系统疾病等[17]，因两组中部分患者在发生急性缺血性脑卒中前存在不同的慢性合并症，包括不同程度的颈动脉斑块、高脂血症、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等，故治疗后两组中均有部分患者SAA 水平轻度升高，但试验组平均水平低于对照组，可能是由于化痰活血通络中药在治疗的同时改善了患者的慢性炎症状态，因此需要更长的疗程来观察确定。

CRP 是一种由主要肝脏分泌产生的五聚体蛋白质，当机体在受到各种感染或组织损伤时可急性升高[18]。血管平滑肌细胞以及粥样硬化的血管斑块内的巨噬细胞也可以合成少量CRP[19]。越来越多的研究也证实CRP 与动脉粥样硬化、脑梗死及其引起的神经功能缺损之间存在密切关系，对急性脑梗死患者病情严重程度具有重要评估价值[8,19～20]。试验组和对照组治疗后的CRP 水平均显著下降，两组比较，试验组显著优于对照组，说明联合中药化痰活血通络治疗可以更好地减轻脑梗死患者的炎症反应。两组患者在治疗过程中均出现少数腹部不适、腹泻、恶心、头痛等不良反应，程度均较轻且持续时间短，未影响研究方案实施，均不考虑与中药相关，且试验组发生率略低于对照组，说明中药治疗安全性高，且通过调节脏腑气血对于闷胀痛等气血不畅之证或有减缓作用。

综上所述，联合中药化痰活血通络法治疗痰瘀阻络型急性缺血性中风病可以获得更显著疗效，更大程度改善患者神经功能、提高日常生活能力及降低患者血清SAA、CRP 水平，且临床安全性高，值得临床推广。