中药熏浴联合PNF 治疗ACLR 术后膝关节功能障碍的临床疗效研究*

高松年 李民 王海 孙小星

（南通大学附属南通第三医院 江苏南通 226000）

前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament,ACL）具有稳定膝关节、限制胫股关节在胫骨前平移和旋转的作用。ACL 损伤在膝关节韧带损伤中较为常见[1]，多发生于运动量大的中青年人群，全世界每年有超过200 万例ACL 损伤患者，约占膝关节损伤的25%，其中ACL 断裂占膝关节损伤的6.7%[2]。ACL损伤可直接导致膝关节不稳，造成本体感觉丧失，继而出现半月板和关节软骨损伤，极具破坏性[3～4]。ACL 损伤的治疗以关节镜下前交叉韧带重建（Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, ACLR）为主，但有学者研究发现[5]，ACLR 手术虽改善了膝关节的物理稳定性，但部分患者术后仍存在膝关节局部肿痛、活动范围变小、本体感觉减退等症状。我院采用中药熏浴联合神经肌肉本体感觉促进技术（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF）治疗ACLR 术后膝关节功能障碍患者，取得了良好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年 8 月1 日～2020 年 7月31 日于南通大学附属南通第三医院康复中心就诊的ACLR 术后膝关节功能障碍患者48 例为研究对象。其中男性 28 例，女性 20 例；年龄 28～58 岁，平均（42.01±8.36）岁。将患者按随机数字表法分为实验组与对照组，每组24 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

注：与对照组比较，#P＞0.05。

组别 n 男（例） 女（例） 平均年龄（岁） 平均病程（d）实验组对照组24 24 13 11#15 9 41.38±8.95#42.63±7.57 56.54±45.47#57.05±16.77

1.2 纳入标准 （1）符合ACL 损伤的诊断标准[6]；（2）经关节镜行膝前交叉韧带重建；（3）单侧ACL 重建；（4）年龄 18～65 周岁；（5）自愿参与并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1） 合并后交叉韧带（Posterior Cruciate Ligament,PCL）损伤或膝关节周围骨折患者；（2）合并心脑血管，肝、肾疾病，内分泌和造血系统严重原发性疾病者；（3）皮肤过敏者；（4）不能按要求完成康复训练者；（5）因患者原因中途退出康复治疗者；（6）精神病患者。

1.4 治疗方法 两组患者均给予常规康复及PNF治疗，实验组另增加中药熏浴疗法。常规康复治疗主要包括：（1）磁疗，1 次 /d，每次 20 min，6 次 /周。（2）射频电疗法，1 次 /d，每次 20 min，6 次 /周。（3）中频脉冲电治疗，1 次 /d，每次 20 min，6 次 /周。（4）超声波治疗，1 次 /d，每次 20 min，6 次 /周。（5）平衡功能反馈训练：在0°～30°膝屈曲位行平衡板训练，先双腿后单腿平衡板练习；先睁眼后闭眼平衡板练习，1 次 /d，每次 30 min，6 次 /周。（6）固定自行车练习：双腿交替用力，逐渐增加阻力和速度，1 次/d，每次 15～30 min，6 次 /周。（7）半蹲训练：双腿半蹲和单腿半蹲（膝关节屈曲0°～30°），并用手抛球以分散注意力，1 次 /d，每次 20 min，6 次 / 周。（8）Moto-Med 智能运动训练系统训练：患者取坐位，选择下肢运动模式，将阻力调节到合适的强度，正反两个方向各进行 10 min，20 min/次，1 次 /d，6 次 /周。PNF 技术包括：仰卧位，患侧下肢D2 屈曲模式（伴膝关节屈曲）的等张组合训练；仰卧位，患侧下肢D1和D2 模式的拮抗肌反转训练；俯卧位，患膝屈肌保持-放松训练，1 次/d，6 次/周。中药熏浴疗法：将伤肢熏洗方（主要成分：艾叶、红花、怀牛膝、木瓜等）通过LXZ-200V 智能熏蒸仪加热为药物蒸汽后作用于治疗部位，1 次 /d，每次 30 min，6 次 /周。上述疗法共治疗4 周。

1.5 观察指标 （1）疼痛评分，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score,VAS）。（2）肿胀评分：0 度，无肿胀；1 度，较正常皮肤肿胀，但皮纹还在；2 度，较正常皮肤肿胀，但皮纹消失；3 度，出现张力性水泡。（3）患膝关节主动活动度（Active Rang of Motion,AROM）。（4）位置觉测定，患者仰卧位蒙眼，将膝关节置于有液晶显示角度的持续被动运动机上，固定足和膝上8 cm 处。先将膝关节被动置于某一测试角度，停留5 s，然后从0°开始以1.5 cm/s 的速度作被动屈曲运动，当患者感知到达测试位置时记录角度数，计算测定角度数与患者觉知角度数间的差值。（5）平衡功能采用 Berg（Berg Balance Scale,BBS）平衡量表。（6）膝关节功能评分，采用膝关节Lysholm（LysholmKneeScorescale,LKSS）评分，主要包括跛行、交锁、疼痛、肿胀、上下楼、不稳定、需要支持、下蹲8 个项目，总分100 分，得分越高者膝关节功能越好。以上指标分别在治疗前，治疗第2 周、治疗第4 周结束时进行评估。同一患者的各种指标评估均由同一中级治疗师进行，该治疗师不参加治疗，且不知分组情况。

1.6 统计学处理 统计采用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（）表示，比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前 VAS、 肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较 治疗前两组VAS、肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前VAS、肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较（）

表2 两组治疗前VAS、肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较（）

组别 n VAS（分） 肿胀（分） AROM（°） 位置觉（°） BBS（分） LKSS（分）实验组对照组P 24 24 5.91±0.93 6.17±0.82 0.056 2.83±0.38 2.71±0.46 0.083 55.08±3.23 55.29±3.16 0.396 5.29±1.68 5.27±1.43 0.198 39.58±2.10 39.79±1.82 0.170 33.29±1.99 33.54±1.74 0.207

2.2 两组治疗 2 周后 VAS、 肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较 治疗2 周后，实验组VAS 评分、肿胀评分、LKSS 评分及AROM 优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组位置觉水平、BBS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗2 周后VAS、肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较（）

表3 两组治疗2 周后VAS、肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较（）

组别 n VAS 评分（分） 肿胀（分） AROM（°） 位置觉（°） BBS（分） LKSS（分）实验组对照组P 24 24 4.87±0.85 5.12±0.74 0.031 1.13±0.34 1.38±0.49 0.031 70.63±3.05 68.25±4.20 0.043 3.83±1.34 3.87±1.15 0.747 43.54±1.91 43.04±1.60 0.056 53.33±1.90 52.54±1.14 0.044

2.3 两组治疗 4 周后 VAS、 肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较 治疗4 周后，实验组VAS、肿胀、BBS、LKSS 评分及 AROM、位置觉水平均优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗4 周后VAS、肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较（）

表4 两组治疗4 周后VAS、肿胀、BBS、LKSS 评分及AROM、位置觉水平比较（）

组别 n VAS（分） 肿胀（分） AROM（°） 位置觉（°） BBS（分） LKSS（分）实验组对照组P 24 24 2.54±0.66 3.08±0.72 0.001 0.88±0.45 1.17±0.48 0.016 100.92±4.90 97.25±4.27 0.002 2.17±0.82 2.58±0.50 0.038 52.04±1.49 51.00±1.47 0.013 89.29±2.01 88.04±1.49 0.010

3 讨论

ACLR 术后，移植物经历了一系列的物理和病理变化，演变成为新的结缔组织，只有通过科学的康复训练，方可使患膝恢复功能甚至是伤前运动水平[7]。PNF 是包括ACL 损伤在内的运动损伤的重要治疗方法[8]，通过刺激受体作出反应，强调多关节及骨骼肌群的参与的整体运动，其特征是利用牵张、关节压缩、牵引、施加阻力等本体刺激，以及肢体的螺旋和对角线助力，主动和抗阻力运动，并利用手触、口令和视觉指导来改善神经-肌肉反应，促进功能恢复[9]，而这是常规康复治疗做不到的[10～11]。但由于ACLR术后早期发生的肿痛、关节积液等问题，患者的康复意愿会显著降低[12]，影响康复计划的顺利进行，因此ACLR 术后肿痛的症状需同时治疗。

西医治疗ACLR 术后肿痛常用的方法包括口服或静脉注射脱水剂、非甾体抗炎药物、阿片类或拟阿片类药物，其带来的不良反应主要为有创性、呼吸抑制、恶心呕吐、胃肠道反应等，同时阿片类药物的大量使用可能会导致阿片类药物耐受或成瘾，很多ACLR 术后肿痛患者拒绝口服或静脉药物治疗。

中医药在ACLR 术后肿痛治疗上有良好优势。中医学理论中，ACL 损伤重建病变部位主要在肌肉软组织，病位在“筋”，属“筋痹”范畴。《素问·痹论篇》：“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”，强调理气活血化瘀、温阳散寒止痛是治疗筋痹的关键。本研究中所用“伤肢熏洗方”是“江苏省名中医”“国务院特殊津贴获得者”周福贻教授的临床经验方，方中怀牛膝活血舒筋，桑枝通利关节，红花散瘀止痛，木瓜除湿消肿，艾叶、伸筋草、苏木、透骨草温通经络，本方法理符合内经之旨，诸药合用能促进损伤恢复。彭杰威等[13]的研究表明，在常规康复治疗的基础上行中药熏洗等超早期中医康复治疗能够减轻患者术后肿痛，促进患者膝关节功能的恢复。本研究中所用的中药熏浴疗法是通过智能熏蒸仪将“伤肢熏洗方”药液加热为药物蒸汽，形成瞬时高电压从皮肤中脂质双层产生水通道，利用独创的非对称脉冲电场，更有效、更深入地使药物活性成分透过角质层作用于靶向部位，更深入地利用蒸汽物理湿热效应发挥药效，加速炎症与代谢产物的吸收、改善局部血运、缓解膝周肌肉痉挛，从而达到减少关节积液、减轻疼痛、缓解肿胀、提高关节功能的治疗目的[14]。另外，智能熏蒸仪所产生的蒸汽的湿温物理特性，又可帮助放松关节周围肌肉、肌腱、韧带，消除患者康复锻炼的疲劳感，辅助提升训练强度[15]。

本研究中实验组VAS 评分、肿胀评分在治疗2周后即优于对照组，治疗4 周后明显优于对照组，这与其他学者[16]的研究结果一致。但中药熏蒸本身对本体感觉恢复针对性不强[17]，需与PNF 联合运用，才可以相辅相成，优势互补，提高单一应用疗效。

本研究不足之处在于，未对伤肢熏洗方中中药活性成分进行测定，亦未对蛋白通路进行阐述，这些将在进一步研究中补充。综上所述，与单纯采用PNF 治疗相比，中药熏浴疗法与PNF 相结合的康复治疗方法对ACLR 术后膝关节障碍的临床疗效更为显著，可减轻患者疼痛，促进膝关节肿胀消退，加速患者膝关节位置觉、活动度、平衡功能等的恢复。