水利工程建设项目安全生产违规行为分析及监管模式优化

李林娜工程师 王冬梅工程师 邵明洲工程师

(山东省水利工程建设质量与安全中心,山东 济南 250000)

0 引言

自“节水优先、空间均衡、系统治理、两手发力”的新时代治水方针正式提出以来，水利领域不断加大投资力度，完善水利基础设施网络。2020年山东省实施全省重点水利工程建设，开工项目总投资583亿元，主汛期前完成主体工程1 643个，因工程种类多、投资大、规模大、线长、面广、工期紧、施工标段分散、施工机械化程度底、施工人员流动性大、露天作业多等一系列特点，项目参建单位安全生产违规行为多发，给作业人员的安全带来隐患。因此需寻求安全生产违规行为原因分析与控制方法，减少安全生产违规行为，消除事故隐患。

海因里希因果连锁理论、瑞士奶酪模型等事故致因理论认为，导致事故发生的直接原因是人的不安全动作、物的不安全状态；现代事故致因理论行为安全“2-4”模型认为，不安全物态是由人的不安全动作和习惯性行为产生，不安全物态和不安全动作的行为结果是事故和伤害。因此，控制人的不安全行为，不产生不安全动作，就能达到事故控制的目的。本文对监管发现的安全生产违规行为进行分类研究，以期为工程项目参建单位更好地进行安全管理、安全监管机构更有效地监管提供方向。

1 安全生产违规行为的来源

为保证统计分析的数据来源的真实性和权威性，本文选取的安全生产违规行为，来自于2020年山东省水利工程质量安全监管机构根据水利部印发《水利工程建设质量与安全生产监督检查办法(试行)》(水监督〔2019〕139号)，针对水利工程施工不同阶段特点，对全省重点水利工程建设项目施工全过程开展驻点监督和巡查监督提交的监督检查报告。报告中共提取出安全生产违规行为1 289个(见表1),其中，项目法人安全生产违规行为185个，占比14.35%；代建机构安全生产违规行为102个，占比7.91%；监理单位安全生产违规行为247个，占比19.16%；施工单位安全生产违规行为628个，占比48.72%；设计单位安全生产违规行为127个，占比9.85%。可知，在以项目法人为核心的水利工程建设项目施工过程中，施工单位的安全违规行为占比最高，易引发安全事故，需重点监管。

表1 水利工程建设项目参建单位安全违规行为占比Tab.1 The proportion of safety violations committed by participating units of hydraulic engineering construction projects

2 理论依据

行为安全“2-4”模型(如下图)是在海因里希、斯图尔特的事故致因链的基础上提出的一个现代事故致因模型，它将事故的原因分为2个层面、4个阶段： 2个层面即组织行为和个人行为；组织行为层面分为安全文化(根源原因)、安全管理体系(根本原因)2个阶段，个人行为层面分为习惯性行为(间接原因)和不安全动作和物态(直接原因)2个阶段，4个阶段的原因链接起来导致出现行为的结果即事故和损失。该模型在最初应用于煤矿事故分析，后来在建筑施工事故分析中被广泛应用，人的不安全行为无行业区分，行为安全“2-4”模型的应用不存在行业壁垒，能很好地解决不同行业内的安全问题。本文采用行为安全“2-4”模型对安全生产违规高频行为进行分析，来揭示行为背后的动作原因及其规律。

图 行为安全“2-4”模型结构图Fig. Structure diagram of the behavior safety 24Model

3 参建单位安全生产违规高频行为分析

《水利工程建设质量与安全生产监督检查办法(试行)》(水监督〔2019〕139号)文件明确规定工程参建各方的主体责任，水利工程建设单位承担首要责任，建立质量安全管理体系；设计、施工、监理等单位承担主体责任，设计单位建立质量安全服务体系；监理单位建立质量安全控制体系；施工单位建立质量安全保证体系。因工程参建各方在工程项目施工过程中是独立进行生产经营的基本单位，是合同履约关系，没有隶属关系，需各自建立质量安全体系，因此对工程参建各方按照不同的组织分别进行统计分析。

3.1 项目法人安全生产违规高频行为分析

按照安全健康管理体系标准，管理体系包括体系文件和执行过程2部分，根据行为安全“2-4”模型，管理体系缺欠是组织的不安全行为，是导致事故的根本原因。项目法人安全生产违规高频行为 “未建立安全生产管理机构”“安全管理制度不完善”“未制定预案”均属于体系文件缺欠，从而出现“未签订目标责任书”“未组织检查”“未召开例会”“未备案”“未建档”“未演练”等体系文件执行过程缺欠。管理体系缺欠的根源原因在于组织的安全文化缺欠，体系搭建者的安全知识不足、安全意识不够、安全习惯不佳，加之组织没有指导性的安全文化，引发未建立安全管理机构、未制定安全管理制度、未制定预案等不安全行为，见表2。

表2 项目法人安全生产违规高频行为分析Tab.2 Analysis on high-frequency illegal behavior of safety production by project legal person

3.2 代建单位安全生产违规高频行为分析

山东省现行水利建设市场项目法人因水利工程项目多、管理能力不足，一般通过公开招标选取代建单位，代建单位建立安全生产管理体系，代表项目法人对工程安全进行统一管理。通过行为安全“2-4”模型分析，代建单位同样存在由于“安全管理制度不完善”等体系文件缺欠，而出现 “未签订目标责任书”“未组织检查”“未召开例会”“未报备”“未建档” “未组织检查”“未评估”“未演练”“未办手续”等体系文件执行过程缺欠，见表3。可见代建单位同样存在安全文化缺欠及组织体系搭建者安全知识不足、意识不高、习惯不良问题。

3.3 监理单位安全生产违规高频行为分析

监理单位建立质量安全控制体系，协助项目法人对工程建设的施工安全进行控制。通过行为安全“2-4”模型分析，监理单位存在“未建立安全生产管理机构”“安全管理制度不完善”“未编制安全监理规划、细则”等体系文件缺欠，从而出现“未签订目标责任书”“未实施监理”“未组织验收”“未监督经费使用”等体系文件执行过程缺欠；存在个人层面的不安全行为“对监理过程中的安全隐患，未及时指出并组织施工单位整改”发生率29.55%、“未按规定审查安全技术措施、专项施工方案，或对安全技术措施、专项施工方案审查不严”发生率7.29%，见表4。可见监理单位的安全文化缺欠导致安全管理体系缺欠，加之体系搭建者及现场监理人员的安全知识不足、意识不高、行为不良促使不安全行为频发，施工现场安全控制不到位，易发生事故和伤害。

表3 代建单位安全生产违规高频行为分析Tab.3 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by agent construction unit

3.4 设计单位安全生产违规高频行为分析

设计单位建立质量安全服务体系，协助施工单位做好施工安全技术措施落实。通过行为安全“2-4”模型分析，设计单位同样存在“未建立安全生产管理机构”“安全管理制度不完善”等体系文件缺欠，从而出现“未签订目标责任书”“未制定作业安全措施”“未组织评估”“未组织培训学习”“未考核”等体系文件执行过程缺欠；存在个人层面的不安全行为“未按规定在设计文件标明施工安全的重点部位、环节，或未提出预防安全事故意见建议”发生率44.88%、“未确定度汛标准和度汛要求”发生率4.72%，见表5。可见设计单位的安全文化缺欠、安全管理体系缺欠，体系搭建者及勘察设计人员的安全知识不足、意识不高、行为不良，极易在工程勘察设计阶段埋下事故隐患。

表4 监理单位安全生产违规高频行为分析Tab.4 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by supervisory unit

3.5 施工单位安全生产违规高频行为分析

施工单位建立质量安全保证体系，承担工程施工安全主体责任，是整个水利工程建设项目安全管控最基础的一环。通过行为安全“2-4”模型分析，施工单位存在 “未签订目标责任书”“未制定作业安全措施”“未组织教育培训”“未组织检查”“未定期召开安全会议”“安全生产目标管理计划未报监理审核” “安全生产检查无记录或记录不全”等体系文件执行过程缺欠行为；存在“未按要求在危险部位、设施设备设置安全警示标志”“安全防护措施不符合规定”“违规用电、用火”“未按照技术方案、操作规程作业”等个人层面的不安全行为累计177频次，见表6。可见施工单位的安全文化缺欠，有安全管理体系但执行不佳，安全生产管理人员及作业人员的安全知识、意识、行为待提高，个人不安全行为频发。

表5 设计单位安全生产违规高频行为分析Tab.5 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by design unit

由表2-6可知，水利工程建设项目各参建单位高频安全生产违规行为中，安全文化缺欠和安全管理体系程序文件不完善及执行过程不佳的组织不安全行为累计649频次，组织成员安全知识、意识、习惯不佳产生的个人不安全行为累计331频次。参建单位可从制定安全目标和完善手册、展板等文化载体着力在组织内部逐步渗透安全文化，通过教育培训等手段提高组织搭建者的安全知识、意识、习惯，完善组织结构、规章制度体系文件，用体系执行过程及记录规范组织成员的行为，同时加强培训、考核和效果评估，来提高组织成员的安全知识、安全意识，培养安全习惯，达到个人不安全行为控制的目的。

表6 施工单位安全生产违规高频行为分析Tab.6 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by construction unit

4 安全监管模式优化

现行的水利工程建设项目安全监管模式以巡查监督为主，主要检查施工现场安全管理情况及调阅参建单位资料。因监管项目多、监管力量薄弱，安全监管不能面面俱到，因此需要有所侧重，提高监管效能。根据行为安全“2-4”模型，个人不安全行为的根本和根源原因在于组织层面的安全文化和安全管理体系缺欠，通过本文对参建单位安全生产违规行为分类分析可知，参建单位普遍存在组织不安全行为，即安全管理体系程序文件不完善及执行过程不佳。因此安全监管需从控制参建单位的组织行为入手，重点督促检查参建单位管理体系的建立及运行。

根据水利行业相关标准梳理出参建单位应建制度清单，项目法人至少应建制度14项，监理单位7项，施工单位21项，见表7。安全监管人员可通过检查组织机构设置情况、制度建立情况、制度执行过程记录这3项达到组织行为检查的目的，通过督促参建单位完善管理体系建设这一组织行为控制，进而规范组织成员个人行为，减少和消除不安全动作和不安全物态，可有效避免事故和伤害，提高监管效能。

表7 水利工程建设项目参建单位应建制度清单Tab.7 List of safety system for participating construction units of hydraulic engineering construction projects

5 结论

分析山东省水利工程建设质量安全监管机构2020年间对全省重点水利工程开展质量安全检查提交的报告，梳理出项目法人、代建单位、施工单位、建立单位、设计单位的安全生产管理违规行为1 289个，以行为安全“2-4”模型为理论依据，对高频不安全行为产生的原因和规律进行研究，提出安全监管的侧重点和体系监管方法。得到结论如下：

(1)经分析，水利工程建设项目的五方参建单位中，施工单位的安全生产违规行为占比最多，需加强对施工单位的监管力度。

(2)水利工程建设项目参建单位的安全生产违规行为主要是组织层面的不安全行为，需重点加强对参建单位组织不安全行为的监管。

(3)水利工程建设项目参建单位的组织不安全行为普遍表现为安全文化缺欠、安全管理体系程序文件不完善及执行过程不佳。安全监管可对照应建制度清单检查参建单位体系建立及运行情况，提高监管效能。

(4)水利工程建设项目参建单位可通过对照应建制度清单完善机构、制度及执行过程来实现组织不安全行为控制，可通过管理体系文件执行过程来规范组织成员个人行为，消除个人不安全行为，达到事故控制的目的。