针刺疗法对脑卒中康复期患者抑郁改善的影响*

江苏省淮安市中医院针灸科

杨礼白 刘永涛 刘美章 李哲楠 刘 群△ (淮安 223001)

提要 目的：研究针刺联合综合康复疗法对脑卒中康复期患者抑郁的改善效果。方法：选取我院2016年8月至2018年12月收治的脑卒中康复期患者40例，分为2组(观察组与对照组各20例)。2组患者均给予西医常规对症治疗，对照组患者给予综合康复疗法，观察组给予针刺疗法并辅以综合康复疗法治疗，分析2组患者干预后的临床效果。结果：2组治疗前汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、Fugl-Meyer运动功能评分上肢部分(FMA-UE)评分、Rivermead运动指数(RMI)、改良Barthel指数(MBI)评分组间比较，差异无显著性(P>0.05)。观察组治疗后HAMD评分低于对照组，FMA-UE评分、RMI评分及MBI评分均高于对照组(P<0.05)。观察组整体平衡功能优于对照组，差异具有显著性(P<0.05)。结论：针刺疗法辅以综合康复疗法可改善脑卒中康复期患者抑郁情绪和上肢功能，提高平衡功能、日常生活能力，疗效确切。

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，包括脑出血、脑梗死，均可引起脑组织发生缺血缺氧性损伤，导致神经功能缺损。脑卒中的致残率较高，存活患者大多遗留不同程度的肢体功能、语言功能障碍，日常生活活动能力和生活质量下降，因此脑卒中康复期患者抑郁情绪比较常见[1]。抑郁情绪不仅增加患者的身心痛苦，还可影响睡眠质量和康复治疗的依从性，继而影响其康复效果，严重者甚至可能出现自杀倾向[2]。

脑卒中发病后3个月内是康复治疗的黄金时期，这一阶段神经细胞损伤修复速度最快、康复治疗效果最好[3]。作业治疗通过加强训练，提高肢体活动的灵活性和协调性，使患者的的自理能力得到提高，从而减轻因自理能力下降或丧失而造成的抑郁情绪，以提高康复治疗依从性，保障康复治疗黄金期的治疗效果[4]。针灸治疗脑卒中后抑郁的历史悠久，可调神通络、醒脑开窍、调理脏腑气血阴阳。本研究分析了针刺辅以综合康复疗法对脑卒中康复期患者抑郁情绪的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年8月至2018年12月收治的脑卒中康复期患者40例，根据治疗方法分为2组。对照组20例，男12例，女8例；年龄45～69岁，平均(56.63±8.99)岁；病灶性质：脑出血14例，脑梗死6例；文化程度：小学3例，中学7例，大专及以上10例。观察组20例，男13例，女7例；年龄45～69岁，平均(56.52±9.25)岁；病灶性质：脑出血12例，脑梗死8例；文化程度：小学4例，中学7例，大专及以上9例。2组脑卒中康复期患者一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ⑴均符合全国第四次脑血管病学术会议修订的相关诊断标准[5]，并经头颅 CT或MRI确诊；⑵符合《中药新药临床研究指导原则》中气虚阻络证的辨证标准；⑶首次发病；⑷汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥8分；⑸年龄45～69岁；⑹患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ⑴有脑卒中病史者；⑵伴有认知障碍，简易智力状态检查量表评分≤24分；⑶严重痴呆、失语者；⑷既往有精神疾病者；⑸因其他原因或它病所致的肢体运动受限者。

1.4 治疗方法 2组均给予西医常规脑血管药物治疗，包括阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类、黛力新抗抑郁治疗。

1.4.1 对照组：给予综合康复疗法治疗。借助磨砂板等作业活动矫形器，将健侧手掌按压患侧手掌，患侧手指外展、上肢伸直，活动肩肘关节；在负重状态下进行作业活动以降低肌肉痉挛，逐步确立各关节分离运动，按照从近到远端关节的顺序训练，训练方法包括持球、持棒、向前推球、木钉板等动作。采用虚拟康复训练系统中的虚拟环境处方制定个体化训练计划，每个患者设计3～5个虚拟环境处方，每个训练3～5 min。训练手指精细操作，包括搭积木、拼图、旋螺母、旋转套圈、洗脸、刷牙、梳头、进食等项目。训练时间为60 min/次，1次/d。

1.4.2 观察组：给予针刺疗法治疗并辅以综合康复疗法。⑴迟缓期“治痿独取阳明”，取阳明经穴，对健侧穴位行强手法刺激，诱发患侧肢体运动。⑵痉挛期上肢选取肩髃、曲池、合谷、阳溪穴，下肢选取髀关、梁丘、足三里、解溪穴，并取太冲穴、行间穴。采用苏州医疗用品厂有限公司华佗牌针灸针(0.35×50 mm)行直刺法进针，针刺得气后行平补平泻法，每10 min行针1次，治疗时间30 min/次，1次/d。

1.4.3 疗程：2组均连续治疗4周。

1.5 观察指标 ⑴采用HAMD评分评价抑郁情绪，采用17项，总分52分，其中>7分可能有抑郁症，>24分为严重抑郁。⑵采用Fugl-Meyer运动功能评分上肢部分(FMA-UE)评分评价上肢运动功能，分数越高，上肢运动功能越好。⑶采用Berg平衡量表(BBS)评价平衡功能，满分为56分，≤20分表示平衡功能差，需乘坐轮椅；21～40分表示有一定平衡能力，可在辅助下步行；41～56分，平衡功能好，可独立步行。⑷采用Rivermead运动指数(RMI)评价运动功能，满分为15分，得分越高运动功能越好。⑸采用改良Barthel指数(MBI)评价日常生活能力，总分100分，分数越高，日常生活能力越好。

2 结果

2.1 2组患者HAMD评分及平衡功能(BBS评分)情况比较 治疗前，2组HAMD评分组间比较，差异无显著性(P>0.05)；治疗后，组间比较观察组患者HAMD评分低于对照组(P<0.05)，说明观察组患者抑郁情绪较对照组轻。治疗后，观察组患者BBS评分高的比例较对照组为高，表明观察组患者整体平衡功能优于对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

2.2 2组患者FMA-UE评分、RMI评分、MBI评分情况比较 治疗前，2组患者FMA-UE评分、RMI评分、MBI评分组间比较，差异无显著性(P>0.05)。治疗后，组间比较观察组患者FMA-UE评分、RMI评分、MBI评分均高于对照组(P<0.05)，说明观察组患者运动功能、日常生活能力较对照组强。详见表2。

表1 2组患者HAMD、BBS评分情况

表2 2组患者FMA-UE评分、RMI评分、MBI评分情况

3 讨论

脑卒中后抑郁是脑卒中后常见的并发症之一，其发生率较高、发生机制比较复杂，已有的研究认为可能与患者的性别、年龄、病情、吸烟史、心脏疾病史等有关[6]。有研究认为，脑卒中的发生位置也与抑郁的发生有关，病灶位于额叶、丘脑和基底节区部位的脑卒中患者更易出现抑郁情绪[7]。 脑卒中后神经功能缺损也是引起抑郁情绪的主要原因之一，有研究认为，脑卒中后抑郁的程度与神经功能缺损程度呈正相关[8]。严重的抑郁情绪可影响神经功能的恢复，降低患者的生活质量，并延缓其康复进程。近年来越来越多的学者认识到，改善负面情绪应成为脑卒中康复治疗的重要组成部分[9]。临床常用的抗抑郁药物主要是通过激动多巴胺受体，促进多巴胺释放，抑制去甲肾上腺素、五羟色胺再摄取，从而维持神经细胞兴奋性而减轻抑郁程度，在脑卒中后抑郁的治疗中发挥一定的作用，但抗抑郁药物的不良反应明显，常出现头晕、震颤、药物依赖等问题，患者及家属的接受度较差[10]。早期康复治疗可改善肌力，纠正异常的运动模式，既可减轻患者神经功能缺损，又可减少抑郁的发生[11]。作业疗法是借助各种作业活动矫形器及虚拟康复训练系统训练肢体活动功能，在此过程中可促进神经网络功能重建，进而提高患者的日常生活活动能力[12]。

中医学理论认为脑卒中的发生与痰浊、瘀血痹阻经络，使气血不能通畅，清阳之气不能舒展有关。针灸治疗。迟缓期“治痿独取阳明”，取阳明经穴肩髃、曲池、合谷、阳溪、髀关、梁丘、足三里、解溪穴，对健侧穴位行强手法刺激，诱发患侧肢体运动，以达到标本兼治之目的。同时辅以太冲穴、行间穴疏肝解郁。本研究采用HAMD评分评价抑郁情绪，MBI评价日常生活能力发现，采用针灸辅助治疗者治疗后的HAMD评分低于采用常规药物和综合康复治疗者，MBI评分高于采用常规药物和综合康复治疗者。这一结果提示，针灸治疗可改善脑卒中康复期患者神经功能，提高日常生活活动能力，减轻抑郁情绪。这是由于在综合康复治疗中患者肢体活动能力增强、肌力改善，同时具有参与主动活动的正性体验，增加其自控感、自我成效感，使患者自信心增强，从而减轻抑郁情绪[13]。上肢参与精细复杂的运动功能，几乎与所有的动作有关，而在脑卒中恢复期上肢功能恢复最慢。在脑卒中后的康复过程中尤其应当着重于手眼的协调力、耐力、精细操作的作业[14]。当患者的上肢功能得到更好的改善后，其情绪状态可得到更大的改善。此外针刺太冲穴、行间穴可条达肝气、疏肝解郁，调节脑内兴奋性神经递质水平，也有利于改善情绪状态。

本研究采用Fugl-UE评分评价上肢运动功能，BBS评分评价平衡功能，RMI评分评价运动功能发现，采用针刺治疗辅以综合康复疗法者的FMA-UE评分、RMI评分高于采用综合康复治疗者，整体平衡功能优于采用综合康复治疗者。此结果提示，针刺治疗可改善脑卒中康复期患者上肢功能及运动功能，提高平衡功能。这是由于脑卒中康复期通过针对性作业训练，将患者存在的问题进行分析，从单一运动开始训练，不断强化每项活动成分，同时在虚拟活动环境训练重获作业活动技巧，更好地减轻神经功能缺损，促进神经网络功能重建，使得患者丧失的功能得以恢复或重建。平衡能力的提高还可降低患者早期康复训练的跌倒风险，进一步增强患者的治疗依从性，对患者的预后有益[15]。此外，情绪状态的改善又可提高患者康复治疗的依从性，促进患者肢体运动功能和平衡功能的改善，如此形成一个良性循环，使患者获得更好的康复效果[16]。针灸治疗可通经脉，调气血，使阴阳归于相对平衡，脏腑功能趋于调和，现代药理学研究证实，针刺可刺激神经元再生，纠正异常的肌力。

脑卒中后改善情绪状态和上肢功能是改善患者生存质量的重要环节，但常规的并不能获得满意的干预效果，中医针刺法在改善患者肢体运动功能方面具有较好的效果，临床相关报道也较多。本研究以中医学理论中“治痿独取阳明”的理念为指导，取阳明经穴肩髃、曲池、合谷、阳溪、髀关、梁丘、足三里、解溪穴进行针刺治疗，发现在改善患者上肢功能方面疗效较好，这一结果与已见报道的临床研究结果基本一致。本研究还发现，针刺辅助治疗可改善脑卒中康复期患者抑郁情绪，分析其原因，可能是更好地改善肢体功能、改善神经递质平衡等多种机制共同作用的结果，针刺可增加内源性阿片肽的释放，增加内啡肽水平而产生愉悦情绪，并能刺激神经元再生，通过刺激肌索神经元而改善异常的肌力。针刺治疗有助于改善脑卒中康复期患者的抑郁情绪和肢体功能，对降低病残程度、改善患者的身心健康和生活质量具有重要意义。