蠲饮宁心煎治疗慢性左心衰的临床疗效及对血清NT-proBNP、GDF-15和超声心功能指标的影响*

石家庄平安医院心血管科

卢卫娅 张云青 王仲君△ 董超锋 袁 炜(石家庄 050021)

提要 目的：探讨蠲饮宁心煎治疗慢性左心衰的疗效以及对血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、生长分化因子15(GDF-15)和超声心功能指标的影响。方法：前瞻性选择2019年9月至2020年3月我院收治的60例慢性左心衰竭患者，以随机数字表法分为2组，对照组(30例)给予基础治疗和蠲饮宁心煎安慰剂治疗，观察组(30例)给予基础治疗和蠲饮宁心煎治疗，2组均治疗4周。观察2组临床疗效，治疗前后中医证候积分、血清NT-proBNP、GDF-15、左室射血分数(LVEF)、室峰射血率时间(LVTPER)、左室峰射血率(LVPER)以及不良反应差异。结果：观察组治疗有效率(90.0%)高于对照组(66.7%)(P<0.05)。2组治疗后中医证候积分、血清NT-proBNP、GDF-15水平、LVTPER均降低(P<0.05)，LVEF、LVPER均升高(P<0.05)。观察组治疗后咳嗽气逆、痰多、不能平卧、头面四肢浮肿、恶寒、苔白、脉细弦积分、血清NT-proBNP、GDF-15水平、LVTPER低于对照组(P<0.05)，LVEF、LVPER 高于对照组(P<0.05)。观察组不良反应少于对照组，但差异无显著性(P>0.05)。结论：在西医治疗基础上增加蠲饮宁心煎治疗，可提高慢性左心衰临床治疗效果，改善患者心功能，降低不良反应。

慢性左心衰是由各种原因导致的心肌受损，心脏结构和功能性改变导致的心脏泵血功能或充盈功能下降的复杂临床综合征[1]，亦是各种心脏疾病的终末阶段，病情危重，救治难度大，死亡率高[2]。西医治疗以利尿、强心、扩血管等为主要治疗方案，但存在低钾、洋地黄药物中毒等副作用，往往加重心衰进程，中西医结合治疗可取长补短，更好的治疗慢性心力衰竭[3-4]。饮邪凌心犯肺型是慢性心力衰竭常见临床证型，该证型是以心气亏虚、心阳不振为本，饮邪内停为标，瘀血阻滞为变，虚实夹杂为重要病机。蠲饮宁心煎由木防己汤、葶苈大枣泻肺汤合方而成，具有补气助阳宁心、蠲饮肃肺定喘之功。本研究在西医基础治疗上增加蠲饮宁心煎治疗慢性左心衰，探讨其临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机、双盲、安慰剂平行对照试验,前瞻性选择2019年9月至2020年3月石家庄平安医院心内科收治的60例慢性左心衰竭患者。

1.1.1 纳入标准：⑴符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]诊断标准；⑵《金匮要略》“支饮病”辨证属饮邪凌心犯肺型[6]；⑶自愿参与本研究，服从随机分组安排。

1.1.2 排除标准：⑴先天性心脏病、风湿性心脏病、重度心脏瓣膜病、心包病变；⑵精神类、传染类疾病患者；⑶本研究过敏、肝肾功能严重障碍，意外死亡或退出本研究者。

1.1.3 一般资料：根据受试者进入研究的时间先后顺序进行编号，以随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组各30例。⑴观察组：男21例，女9例；年龄56～76岁，平均(65.12±2.35)岁；病程2～6年，平均(3.26±0.65)年；美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ级12例，Ⅲ级11例，Ⅳ级7例。⑵对照组：男20例，女10例；年龄57～78岁，平均(66.02±2.85)岁；病程1～5年，平均(3.16±0.53)年；NYHA分级Ⅱ级11例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例。2组受试者性别、年龄、病程、NYHA分级比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院伦理会批准，患者及其家属均知情同意签署同意书。

1.2 方法 2组均给予基础用药，口服酒石酸美托洛尔(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格25 mg/片)12.5 mg/次，每日2次；螺内酯(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31021273，规格20 mg/片)20 mg/次，每日1次；培哚普利(天津施维雅制药有限公司，国药准字H20034053，规格4 mg/片)4 mg/次，每日1次。

1.2.1 观察组：给予蠲饮宁心煎口服，方剂由木防己汤、葶苈大枣泻肺汤组合而成，即防己15 g，桂枝10 g，人参20 g，石膏35 g，葶苈子50 g，大枣10枚去核，1 000 mL水煎取400 mL分早晚2次温服。

1.2.2 对照组：给予蠲饮宁心煎安慰剂。

1.2.3 疗程及注意事项：4周为1疗程。2组患者治疗期间禁止服用其它治疗慢性左心衰药物。患者和研究人员均不清楚具体药物，药品发配由专人负责。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效：按《中药新药临床研究指南原则》[7]判定。痊愈：咳喘、呼吸困难、水肿等主要临床症状消失，NYHA分级心功能降低2级或以上，血生化指标基本恢复正常。显效：咳喘、呼吸困难、水肿等主要临床症状消失，NYHA分级心功能降低1级，血生化指标明显改善。有效：咳喘、呼吸困难、水肿等主要临床症状改善，血生化指标有所改善。无效：临床症状、NYHA心功能、血生化指均无改善。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100.00%。

1.3.2 中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中医症状分级量化标准评价，观察2组治疗前后咳嗽气逆、痰多、不能平卧、头面四肢浮肿、恶寒、苔白、脉细弦评分。无-0分、轻-2分、中-4分、重-6分，评分越低，则症状越轻。

1.3.3 血清学指标：采集清晨空腹静脉血5 mL，离心(4℃，1 000 r/min, 15 min)后取血清保存于-70℃低温冰箱(日本三洋电器股份有限公司)待检。FIA8000免疫定量分析仪采用放射免疫法检测血清N末端B型利钠肽原(NT- proBNP)水平，试剂盒购自南京东纳生物科技有限公司。意大利全自动酶免分析仪BIOBASE2000运用酶联免疫吸附试验检测血清生长分化因子15(GDF-15)水平，试剂盒购自美国Epitope Diagnostics公司。

1.3.4 超声心动图指标：PHILIPS 5500型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率1.0～5.0 MHz，参照美国超声心动图指南进行[8]应用实时三维超声心动图采集动态图像，脱机分析测量左室射血分数(LVEF)、室峰射血率时间(LVTPER)、左室峰射血率(LVPER)。

1.3.5 不良反应：治疗期间定期检测肝、肾功能，观察治疗期间药物相关不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组临床疗效情况比较 观察组治疗后痊愈19例、显效7例，总有效率90.0%，分别高于对照组的12例、6例和66.7%，2组总有效率差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

表1 2组治疗效果情况 [n=30，例(%)]

2.2 2组中医证候积分情况 2组治疗前咳嗽气逆、痰多、不能平卧、头面四肢浮肿、恶寒、苔白、脉细弦等症状积分比较，差异无显著性(P>0.05)。治疗后2组证候积分均降低(P<0.05)，观察组治疗后证候积分均低于对照组(P<0.05)，差异有显著性。详见表2。

2.3 2组血清NT-proBNP、GDF-15情况比较 2组治疗前血清NT-proBNP、GDF-15水平比较差异无显著性(P>0.05)。治疗后2组血清NT-proBNP、GDF-15水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组治疗后血清NT-proBNP、GDF-15水平均明显低于对照组(P<0.05)，差异有显著性。详见表3。

表2 2组治疗前后中医证候积分情况

表3 治疗前后2组血清NT-proBNP、GDF-15水平情况比较

2.4 2组超声心功能指标比较情况 2组治疗前LVEF、LVPER、LVTPER比较差异无显著性(P>0.05)。治疗后LVEF、LVPER明显升高(P<0.05)，LVTPER明显降低(P<0.05)；观察组治疗后LVEF、LVPER明显高于对照组(P<0.05)，LVTPER低于对照组(P<0.05)，差异有显著性。详见表4。

表4 治疗前后2组超声心功能指标情况比较

2.5 2组不良反应情况 2组治疗期间均未发生严重药物相关不良反应，观察组仅出现1例头晕，而对照组则出现1例低血压和1例恶心，均未特殊处理，后自行好转。2组不良反应发生率比较，差异均无显著性(P>0.05)，但观察组要少于对照组。详见表5。

表5 2组不良反应情况比较 [例(%)]

3 讨论

慢性左心衰是老年人常见疾病和主要死亡原因之一，随着人口老龄化加剧，慢性心力衰竭患病率不断增加，逐渐成为威胁老年人健康的公共卫生问题之一。慢性心力衰竭属于中医“喘证”“心悸”“支饮”等范畴，《素问》记载：“心气虚衰，可见喘息”“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，《金匮要略》中有“心水者，其身重而少气，不得卧”“咳逆倚息，短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮”记载。该病发病病机为外邪内侵，素体正虚，年迈体衰，药食不当，情志不遂等导致脏气亏损，气血津液运行不畅，遂生痰浊、水湿、瘀血而发病。本病以心气亏虚、心阳不振(本)，水停瘀留(标)为主，本虚标实，虚实夹杂[9-10]。治疗应虚实兼顾，一方面补益心气、振奋心阳，另一方面蠲饮宁心、肃肺利水，标本兼治。

木防己汤和葶苈大枣泻肺汤均出自张仲景的《金匮要略》，木防己汤主治“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚”之支饮不得息[11]，葶苈大枣泻肺汤主治饮邪壅肺，肺气郁闭，喘不得卧之支饮[12]。木防己汤中取人参补心气，桂枝助心阳兼化气，石膏解郁热兼镇逆，防己蠲饮邪兼开痹。诸药合用既可补心气、助心阳，亦可蠲饮邪、定喘悸。葶苈大枣泻肺汤选葶苈子泻肺行水、肃肺平喘，配伍大枣补脾土以固本，养阴血以防伤正，二药相伍标本兼顾。本研究将木防己汤和葶苈大枣泻肺汤合方而用，治疗饮邪凌心犯肺型慢性左心衰，即可补气助阳宁心，亦可蠲饮肃肺定喘。本研究观察组治疗有效率达90.0%，高于对照组66.7%，患者临床症状明显改善，优于对照组，证实蠲饮宁心煎治疗慢性左心衰的疗效和可行性。

NT-proBNP是内源性利钠肽家族成员，当心室容量或压力负荷增加时，NT-ProBNPT大量释放[13]，NT-ProBNP被作为充血性心力衰竭危险分层和疗效判断的敏感指标[14]。GDF-15是新发现的心脏应激保护因子，在氧化应激、炎症反应、免疫反应等刺激下，GDF-15在心肌组织内表达迅速上调，发挥心肌保护作用[15]，心力衰竭患者血清GDF-15水平呈高度表达[16]。本研究观察组治疗后血清NT-proBNP、GDF-15水平低于对照组，说明蠲饮宁心煎治疗慢性心力衰竭可降低心脏负荷，稳定内环境，改善心功能。观察组治疗后LVEF、LVPER高于对照组，LVTPER低于对照组，说明蠲饮宁心煎具有强心，提高左心泵血功能作用。现代药理研究证实人参皂苷有强心作用[17]，防己利尿可改善患者浮肿和心脏负荷。临床研究显示木防己汤治疗血瘀水停证慢性心力衰竭可改善患者心脏舒张功能，提高左心射血指数，降低血清B型钠酸肽(BNP)水平[18]。葶苈子能增加左心室心肌收缩性和泵血功能，增加冠脉血流量[19]。本研究2组患者治疗后均为未出现严重并发症，且观察组不良反应发生率要低于对照组，说明蠲饮宁心煎治疗慢性心力衰竭可降低不良反应，具有较好的安全性。

蠲饮宁心煎具有补气助阳宁心、蠲饮肃肺定喘之功，标本兼治用于饮邪凌心犯肺型慢性左心衰效果确切，与西药联合应用既可显著改善心功能，提高临床疗效，又具有较高的临床安全性，在临床救治慢性左心衰方面具有明显优势。