股动脉球囊导管取栓术治疗腹主动脉骑跨血栓1例

王舒婷 陈海波 陈刚 李嘉颖 孙志超

患者男，67岁。因“突发腰背痛、双下肢无力1 h”于2020年6月26日入住浙江医药大学附属第一医院。自诉腰背部呈撕裂样疼痛，持续不缓解，伴大汗，双下肢放射痛及肌无力，左侧明显。既往有心肌梗死病史20余年，规律服用拜阿司匹林0.1 g、1 次 /d，辛伐他汀 10 mg、1 次 /晚，单硝酸异山梨酯缓释片40 mg、1次/d，糖尿病史5年余，服用二甲双胍0.5g、1次/d，格列齐特片60 mg、1次/d，自诉血糖控制可，高血压病史1年余，未服用降血压药。查体：体温36.9℃，心率104次/min，呼吸22次/min，血压200/112mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，呼吸急促，对答尚切题，查体欠合作。心律齐，心音正常，无杂音。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力0级，双下肢皮温低，无皮色改变，双侧股动脉搏动减弱，足背动脉搏动未触及，双下肢无浮肿。急诊主动脉血管CT造影（CTA）检查提示：L3水平以下腹主动脉、双侧髂总动脉及髂外动脉上段管腔内未见对比剂充盈（图1）。心电图示：心动过速，前间壁心肌梗死，ST段异常，左心房肥大。心脏彩超示：考虑冠心病-左心室前壁陈旧性心肌梗死声像改变，主动脉硬化伴增宽，左心房增大。血常规：白细胞计数9.6×109/L，中性粒细胞49.2%。血气分析：氧分压119.0 mmHg，二氧化碳分压20.4 mmHg，乳酸6.30 mmol/L。生化：钾3.13 mmol/L，总胆红素 28.7μmol/L，直接胆红素11.0 μmol/L，间接胆红素 17.7 μmol/L。D-二聚体4.03 mg/L。新型冠状病毒抗体阴性。初步诊断：腹主动脉、双侧髂动脉血栓形成。发病后5 h在全身麻醉下经右桡动脉穿刺置管行腹主动脉造影，见腹主动脉下段闭塞，双侧髂总动脉未显影，双侧股动脉经侧支代偿显影（图2）。泥鳅导丝顺利进入左侧股动脉，球囊扩张腹主动脉及左侧髂动脉，重复造影显示效果欠佳。遂切开双侧股总动脉行取栓术。用Fogarty球囊导管（5.5 mm）置于腹主动脉血栓段近端，先后行双侧髂总动脉取栓，共取出多枚血栓（图3），部分血栓送病理检查。重复造影示腹主动脉、双侧髂动脉无明显残余血栓，股浅动脉、股深动脉、腘动脉及膝下动脉通畅。重新评估双侧股动脉搏动良好，逐层缝合双侧切口。术中患者生命体征平稳，术后安返EICU。予低分子肝素4100U、1次 /12h、拜阿司匹林0.1g、1 次 /d、阿托伐他汀钙片10 mg 1次/晚抗凝、抗血小板、稳定斑块及抗感染等治疗，水化、碱化并利尿促进肌酸激酶排泄。患者术后腰背部疼痛较前缓解，股动脉及足背动脉搏动可及，皮温回升。术后3 d下肢动脉CTA检查示：腹主动脉、双侧髂总动脉、髂内动脉混合斑块，管腔中度狭窄（图4）。病理检查示：血小板凝集成小梁状，小梁之间见凝固的纤维蛋白、红细胞及散在的中性粒细胞，符合血栓。术后患者肌力逐渐恢复，术后7 d左下肢肌力Ⅴ-级，右下肢肌力Ⅳ级，术后22 d出院，出院时左下肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅴ-级。

图1 术前主动脉血管CT造影（CTA）所见（a：腹主动脉平L3水平显影截断；b：截断平面以下腹主动脉、双侧髂总动脉管腔内未见对比剂充盈）

图2 取栓前造影所见：腹主动脉下段、双侧髂总动脉未显影，双侧股动脉经侧枝代偿显影，闭塞段上下范围约18 cm

图3 术中取出大量血栓

图4 术后3 d下肢动脉CTA所见：腹主动脉下段、双侧髂总动脉未见明显血栓

讨论腹主动脉骑跨血栓是急性主动脉闭塞的一种[1]，会导致急性双下肢严重缺血，需要首诊医师正确诊断、及时救治。此患者双侧股动脉搏动减弱，足背动脉搏动未及，双下肢皮温低、麻木、肌力0级，急诊科医师高度怀疑主动脉夹层或主动脉血栓形成，立即为患者做了心电图、心脏彩超及主动脉CTA，经过血管疾病MDT讨论，考虑患者腹主动脉及髂动脉急性闭塞是在原有动脉粥样硬化病变的基础上发生的急性原位血栓形成，决定先行冠状动脉造影除外急性心肌梗死，视冠脉情况再在全身麻醉下行腹主动脉、双侧髂总动脉取栓术。

根据卢瑟福急性下肢缺血（ALI）缺血程度分类标准，本例患者为Ⅱb级，应立即进行血运重建。血运重建的方式有外科手术治疗和血管腔内治疗，外科手术方法包括旁路移植手术、动脉内膜切除术、补片血管成形术等，腔内治疗包括置管溶栓治疗（CDT）、经皮机械血栓清除术（PMT）、动脉支架置入以及球囊血管成形术等[2]。此患者首先使用球囊血管成形术，但效果不佳，因此采用双侧股动脉切开，经股动脉Fogarty球囊导管取栓术，该术式能够迅速重建下肢血运，恢复下肢、盆腔脏器及脊髓血液灌注。

主动脉骑跨血栓导致截瘫的机制仍不清楚，它可能与肋间、腰和骨盆动脉血供减少导致的脊髓缺血有关[3]。脊髓缺血的一个重要原因是大根动脉起源低于T12，在极少数情况下（＜2%）大根动脉起源于L3～L5，脊髓缺血会导致严重的马尾神经综合征[4]。本例患者就诊时已出现了双下肢无力，无法行走，查体双下肢肌力0级，结合患者动脉粥样硬化病史，首先考虑动脉硬化基础上继发急性腹主动脉原位血栓，阻断了脊髓血供，从而导致脊髓缺血。本例患者L3水平腹主动脉闭塞，出现截瘫，考虑大根动脉很可能起始位置较低。

有约20%的下肢动脉闭塞患者在血运重建后会发生再灌注损伤[5]，主要表现为受累部位肌肉肿胀疼痛，感觉运动障碍，严重时可导致多脏器功能衰竭，主要是因为缺血再灌注损伤释放出钾离子、肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸和过氧化物进入血液，损伤肺、肾脏、肝脏、心肌等，导致高钾血症、心律失常、肺水肿、代谢性酸中毒和肌红蛋白尿。本例患者术后予充分补液、碱化尿液、利尿、护肝、抗凝等治疗，密切监测电解质、肌酸激酶、肌红蛋白、肌酐等指标，仅肝功能轻微异常，无明显肾功能损害。

综上所述，腹主动脉骑跨血栓导致下肢感觉运动障碍，应及早做血管检查，尽快恢复血流灌注，在成功开通血运的同时，积极防治并发症的发生。