CT瘘管造影及三维重建在复杂性肛瘘中的应用价值探讨

王志涛 鲁振锋

肛瘘是起源于肛腺并累及肛管、直肠周围组织的一组软组织慢性炎性病变，其病程反复，常迁延不愈，累及括约肌导致不同程度的肛门失禁[1]，严重影响患者身心健康。复杂性肛瘘是指存在2个或以上的内口或外口，存在2条或以上的瘘管或支管、盲管的肛瘘[2]。对肛瘘的治疗目前主要是中医药保守治疗和手术治疗两种方式[3]，而复杂性肛瘘往往要联合手术和中医药治疗，故影像学检查所见是复杂性肛瘘诊疗中的重要参考依据[4]。笔者对42例复杂性肛瘘患者的临床及影像资料进行回顾性分析，旨在探讨CT瘘管造影及三维重建对于临床诊断治疗中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾我院2017年7月至2020年4月经手术证实的复杂性肛瘘患者42例，其中男26例，女16例，年龄17～78岁，平均年龄38.3岁；其中一般性肛瘘治疗中迁延不愈转入我院治疗11例，术后复发7例，合并克罗恩病1例。主要临床症状为肛周反复肿痛，流脓，病程时间3～28个月，平均病程时间14个月，体格检查肛周有脓性分泌物，体表可见外口。

1.2 方法 所有患者行CT检查前均经1～2周口服阿莫西林1 g/d抗感染治疗，结合高锰酸钾溶液坐浴、中医药熏洗等对症治疗，以改善患者临床症状。患者检查前2h常规使用开塞露或灌肠进行肠道准备，排空直肠内粪便，随后推入放射科CT室。检查时患者俯卧于CT检查床，暴露臀部，常规皮肤消毒，用0.9%氯化钠注射液经瘘管外口注入以冲洗瘘道，保证瘘道通畅。先平扫定位，扫描范围为盆腔至肛管下缘，然后重点对瘘管上下5 cm范围进行扫描。经皮肤外口注入对比剂（5%碘海醇，中国北京北陆药业股份有限公司，规格：100 mg/支）5～20 ml，直至对比剂溢出，擦干体表渗出液，并快速扫描，采用SIEMENS AS128层螺旋CT（德国西门子公司，型号：SOMATOMDefinitionAS），扫描层厚2 mm，螺距1.0，管电压 130 kV，电流 120 mA，扫描视野（FOV）368 mm，矩阵 512×512，准直 0.5 cm，扫描时间 0.75 s，利用MSCT进行容积扫描并进行图像后处理，对所得的原始图像进行薄层再重建，重建层厚为0.5 mm，层间距0.5 mm，用薄层图像进行后处理，主要采用多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），容积重建（VR）和三维重建（3D），重建后三维立体图像由1位有6年以上阅片经验的放射科主治医生与肛肠科医生共同阅片，记录瘘管的走形、位置、方向、内外口情况、内口到肛门的距离、瘘管与直肠及周围肌肉的关系，有无伴发支管或脓肿等，对有价值有意义的图像局部放大，并保存为平面图像，传输至PACS及HIS工作站，供临床工作中调阅，也可打印为胶片供日后病例讨论。

1.3 影像结果分析 所有图像经3位高年资放射主治医师阅片，并达成一致结论，有不同观点时采用少数服从多数的方法，重点观察、标记瘘管的位置、长度与管径、走形、伴发支管情况、有无脓腔形成、内外口数目及位置、瘘管与肛管直肠、括约肌及肛提肌之间的关系、距离等。

1.4 影像结果与临床手术对照分析及随访 邀请2位肛肠科主治医生参与，将所有患者的影像结果与临床手术所见逐一对照分析，统计影像所见与临床手术的符合率及差异，并分析差异产生的原因。所有患者术后随访12～18个月，随访内容包括：出院时手术切口未愈合病例的愈合时间及愈合等级；出院时肛瘘手术切口未愈合患者的假性愈合发生率；出院时手术切口已经愈合患者的复发率；有无肛门失禁发生（是否有干、稀便及气体的排出不能自主控制）；肛瘘的复发率以及肛门失禁发生率。对于1年内临床症状明显改善，且无复发为临床治愈标准。

2 结果

2.1 影像所见 42例患者CT瘘管造影及三维重建图像清晰，其中“Y”型及“U”型瘘管较为常见，“Y”型窦道14例，CT显示瘘管走形于肌间隙之中，层次清晰；“U”型窦道12例，由肛管两侧呈马蹄状走向，汇合于后正中的肛隐窝处。其余16例窦道为不规则走形，其中1例为“M”形（图 1），1例为“十”字走形（图 2），二维 CT 图像及三维重建显示瘘管主体呈“十”字走形，前后纵向窦道较深，左侧水平走向瘘管旁另见一分支瘘管形成，临床根据影像检查所见，术前充分准备并优化手术方案，术中所见与术后大体病理标本与CT所见相符。

2.2 影像检查与临床手术对照分析 42例患者中，39例影像检查所见与临床手术所见完全相符，符合率为92.8%，1例影像检查未显示瘘管旁的细小分支，2例未显示患者有多个内口的情况，放射科与肛肠科医生共同分析后达成一致，认为是由于瘘管分支及内口慢性炎症阻塞，对比剂无法填充导致未显影。术后电话随访35例为临床治愈标准，6例有肛门失禁等并发症发生，临床拟二次手术。另1例为78岁女性患者，电话随访家属告知患者合并心脑血管疾病已病逝。经CT瘘管造影诊断并优化手术方案后，肛瘘术后治愈率为83.3%。

3 讨论

肛瘘是临床上最为常见的肛肠感染性疾病，可发生于任何年龄段，平均发病年龄为39岁，其中女性发病率为5.5/10万，男性发病率为12.1/10万，近年来，发病率有明显增高趋势[5]。肛瘘形成原因较多，其中最主要为肛门腺感染导致[6]。肛瘘可以导致肛周疼痛、红肿、发热和精神萎靡，肛周反复破溃溢液使患者伴有精神压力[7]。Owen等[8]对肛瘘患者的生活质量进行评估，发现明显低于正常人，多数患者外科治疗后有复发倾向，复发率25%～45%[9]。复发患者往往病程较长，原发窦道多且具有一定的隐匿性，再次手术难度较大，且多次手术往往会加重病情[10]，肛瘘手术需要在尽可能去除瘘管的同时，降低复发率和肛门失禁发生率[11]。术前对病变的充分认识与评估尤为重要，特别是窦道的走形、位置、数目、分支以及伴发的炎症、脓肿等，基于对复杂性肛瘘的术前有效评估，以制定合理有效的治疗方案，可明显降低复杂性肛瘘的术后复发率[12]。传统的影像学检查如X线瘘管造影、B超、增强MR，虽然对复杂肛瘘的诊断提供一些帮助，但都有一定的局限性。X线瘘管造影仅能提供二维平面信息，对瘘道形态、走行判断困难，且对瘘道附近组织受侵程度几乎不能提供任何信息，因而对外科医师术前的帮助极其有限。超声检查对高位肛瘘内口的检出率较低或不敏感，尽管腔内超声显示肠管壁较好，可以显示肠内黏膜图像，肠壁解剖结构以及内外括约肌，但是腔内超声的穿透能力有限不能显示深部的瘘管和小脓肿，且直肠超声诊断更依赖于检查者的经验，而肛肠外科专业医师则无法得到自己需要的直观影像学资料。有资料表明MRI对肛瘘诊断的准确率较高[13-14]，对简单的肛瘘，MRI能显示括约肌间隙的异常信号及其向下通于皮肤的瘘口；对复杂性肛瘘，MRI能显示瘘管通过直肠旁间隙穿过肛管或直肠壁。MRI具有三维成像、伪影少、无电离辐射、软组织分辨率高等优点，能较好地显示肛门括约肌、直肠等瘘道周围组织结构，从而有助于判断瘘道周围炎症侵及的范围，但缺点是操作相对费时较长、费用昂贵，设备无法普及，且无法提供瘘管的三维信息。现有的传统影像学检查不能满足临床对于复杂性肛瘘的诊断需求，临床医生希望通过影像学检查获得更多的详细信息，诸如瘘管的走形，细小分支结构及小的脓腔等，以上传统的影像检查只能获取二维图像，临床医生只能对照二维影像想象复杂瘘管的三维结构，不同临床医生对于二维图像的认识和想象存在一定的偏差，最终导致手术方案的差异性。由于瘘管走形不规则，常规的CT二维图像不能将瘘管全貌显示在同一平面，临床医生阅片缺乏立体感，而三维重建图像则能较好显示瘘管全貌，并可多角度展示，为临床提供瘘管三维空间信息。本研究利用MSCT的容积扫描以及强大的图像后处理能力，通过皮肤外口注入对比剂扫描成像，重建病变结构的三维影像，获得肛瘘的三维图像，可以直观地反映瘘管的类似于树枝状的立体结构，可以清晰地显示瘘道形态、长度、边缘及走行，通过图像后处理工作站软件提供的旋转技术，可以提供瘘道本身丰富的立体信息。通过直接扫描获得的断层CT图像可判断瘘道附近结构受侵犯的程度，通常用于判断炎症侵及的范围及是否合并脓腔形成，再结合三维图像，可以更具体显示瘘管的三维结构，为外科医师及患者提供最为直观的资料，对手术方案的制定、复杂病例的MDT会诊、临床教学展示以及医患的沟通等具有重要意义。因此，笔者认为，CT瘘管造影及三维重建可作为复杂性肛瘘的常规检查推广使用。

图1 23岁男性右侧肛旁复杂性肛瘘患者（a、b为俯卧位CT断层图像，瘘管走形不规则，无法在同一层面显示全貌；c、d为CT三维重建，显示瘘管全貌，呈“M”形）

图2 42岁男性复杂性肛瘘患者（a：俯卧位CT断层图像，显示瘘管纵横交错，呈“十”字形，左侧水平走向见一分支瘘管形成；b：CT三维重建，立体展现瘘管全貌及分支；c、d：术中所见，临床根据影像信息，术前优化手术方案，利用挂线法切除瘘管及分支；e：术后瘘管大体病理标本，与影像所见一致）

本研究的不足之处在于，窦道的显示依赖于对比剂的填充，有些慢性肛瘘患者病程较长，分支细小瘘管合并炎症，局部黏连、阻塞，造影剂无法填充，因此影像上无法显示。笔者认为，应综合多种影像联合分析，特别是B超，增强MR检查，可有效弥补这一不足之处，以提高诊断的精准性，为临床手术提供最合理的术前评估方案。