胸主动脉腔内隔绝修复术对B型主动脉夹层支架未覆盖区血管重塑的影响

丁云鹏 胡松杰 王迪 严金林 陈乐君 许春波 孙捷 郎德海

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是较常见的也是威胁患者生命的大血管急症。传统的AD治疗方法主要有降低血压和心率的药物治疗、镇痛、镇静和手术干预。胸主动脉腔内隔绝修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）自 1999年首次报道以来[1-2]，已逐渐替代开放手术并被广泛应用在非复杂B型AD的治疗[3-4]。该手术其通过封堵主动脉近端内膜破口，降低假腔压力，诱导主动脉真腔扩大、假腔内血栓形成、假腔缩小并最终趋向闭塞的形态学改变即为主动脉重塑，是提高患者中期生存率及治疗成功的关键标志[5-6]。近年来对AD尤其是病变累及胸腹主动脉的Stanford B型AD行TEVAR后血管重塑的研究仍存在盲区，特别是在腹主动脉支架未覆盖区，真假腔变化难以预测[7-9]，具体重塑过程及其影响因素仍不十分明确。笔者通过mimics、3-matic数字化软件对此类患者进行血管3D建模并计算TEVAR前后真假腔体积差异，以期客观反映主动脉尤其是支架未覆盖区血管重塑情况。

1 对象和方法

1.1 对象 收集中国科学院大学宁波华美医院2013年12月至2018年12月诊治的累及胸腹主动脉Stanford B型AD且行TEVAR术患者26例，男21例，女5例，年龄 30～71（55±13）岁；其中有冠心病病史 1 例，糖尿病病史1例，高血压病史26例，术前均经药物有效控制。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，患者及其家属知情同意。

1.2 方法 所有患者行TEVAR前采用64层螺旋CT机（德国SIEMENS公司，SOMATIM Definition双源）完成血管CT造影（CTA）检查，提取所有患者术前及术后血管全断层图，导入3D建模软件mimics，由具备3年以上工作经验的血管外科医生配合影像专业技师行数据提取，并进行3D建模（图1）。

TEVAR手术过程：所有患者全麻下接受TEVAR治疗。于腹股沟区一侧作纵行切口以显露股动脉。股动脉刺穿并置血管鞘。全身肝素化后，将贴有金标记的血管造影导管置入主动脉，行全主动脉数字减影血管造影（DSA）检查并评估主动脉弓及其分支的状况、撕裂的位置、锚定区域和腹部器官动脉分支的血供，标记瞄定区后将收缩压降至90～100 mmHg，而后沿硬导丝跟入覆膜支架，在到达胸主动脉锚定区位置后，释放支架，并重复整个主动脉成像以评估手术情况。取出支架置入系统及鞘，缝合股动脉及腹股沟切口。

图1 患者腹主动脉支架未覆盖区主动脉3D建模（a：TEVAR前；b：TEVAR后；TEVAR为胸主动脉腔内隔绝修复术）

1.3 观察指标 收集术前及术后1年患者CTA结果，并分析腹主动脉段血管真假腔体积变化及血管总体积变化。

2 结果

2.1 临床疗效 所有患者术后胸背部疼痛症状明显改善或消失。术后均无并发症发生，如出血、感染、内漏、脑梗死、截瘫等。截至2019年12月，3例患者进行二次介入治疗，其中内脏及下肢缺血2例，支架远端腹主动脉段夹层进展1例。

2.2 血管重塑情况 26例AD患者经过TEVAR封堵第一破口后，AD假腔内均有不同程度血栓化（图2），其中胸主动脉段支架覆盖区假腔完全血栓化22例，部分血栓化4例。腹主动脉段支架未覆盖段部分血栓化为21例，无明显血栓化为5例。通过mimics软件计算真假腔体积、总体积变化，发现TEVAR后患者腹主动脉支架未覆盖段主动脉总体积未见明显增加（P＞0.05），同时其真腔体积较术前增大（P＜0.01），假腔体积较术前减少（均P＜0.01），见表 1。

3 讨论

多数AD患者病变累及胸腹主动脉，甚至腹主动脉段仍有多发破口形成，影响TEVAR后假腔血栓化，导致腹主动脉段支架未覆盖区假腔内血流残存，假腔变大最终导致腹主动脉段血管不良重塑。研究表明支架远端腹主动脉段不良重塑增加了TEVAR后二次介入治疗的概率[10-12]。

目前TEVAR封堵第一破口后对于远端破口的处理仍存在争议，有学者认为，当第一破口封堵后夹层假腔内血流减少，远端破口可不继续进展，而延长支架覆盖范围可能加大术后截瘫发生概率[13-14]，同时腹主动脉段多脏器血管处理困难，故对腹主动脉段破口及夹层选择随访观察。而部分学者认为覆膜支架在腹主动脉段的延长更有利于血管的重塑，降低二次介入治疗的概率而脊髓缺血的风险不大[15]。故而主张在不覆盖重要脊髓供血血管的前提下延长支架覆盖范围[16-17]。

图2 胸腹主动脉段夹层假腔内血栓化情况（a：术前胸主动脉段支架覆盖区；b：术前腹主动脉段支架未覆盖区；c：术后胸主动脉段支架覆盖区；d：术后腹主动脉段支架未覆盖区）

表1 26例患者TEVAR前后血管体积分析（mm3）

既往研究以不同水平位置上主动脉真、假腔面积测量为依据反映TEVAR后不同水平面主动脉重塑过程[18-19]。本研究以术后血管真假腔体积变化及血管总体积变化，血栓化程度为血管重塑的衡量指标，应用数字化技术三维化每例患者主动脉真、假腔结构后再各自分析主动脉重塑过程中体积形态变化，相较于传统以特定几个CT水平上测量方法更加精准的描绘了主动脉形态结构的差异，反映其更真实的重塑过程。笔者发现，在3D视角下TEVAR封堵第一破口后，即便腹主动脉残存破口或夹层且支架并未覆盖，其血管总体积未明显增加，并且该段血管较术前真腔体积增大，假腔体积缩小，其血栓化程度虽不如支架覆盖区明显但也可发现多数患者该段血管假腔内已逐渐部分血栓化。

综上所述，笔者认为TEVAR对全AD腹主动脉段重塑仍有积极作用。当封堵住第一破口后假腔内失去持续进入的血流，故假腔内压力减少，真腔内压力增大，导致真腔扩大而假腔缩小，即使腹主动脉段残存部分破口，仅仅形成低流量涡流，绝大多数患者腹主动脉段夹层不会继续进展。但是笔者也发现，部分患者术后仍有不良重塑结果。主动脉的术后重塑由众多因素影响，其形变机制尚未研究透彻，另外本研究纳入病例数较少，术后随访时间较短。后续中长期随访结果仍需进一步观察研究。