国内医疗机构胎儿新生儿溶血病免疫血液学检测情况分析*

雷慧芬 樊凤艳 肖军 李小薇 李翠莹

目前，针对胎儿新生儿溶血病（hemolytic disease of fetus and newborn, HDFN）实验室检测相关的标准、方案和指南，国外典型代表是《存在红细胞抗体孕妇管理指南》（英国皇家妇科产科医师学会（RCOG）2014年发布）[1]、《输血相容性检测程序指南》（英国血液学标准委员会（BCSH）2012年发布）[2]和《孕妇血型和红细胞抗体检测指南》（英国血液学标准委员会（BCSH）2016年发布）[3]，主要对HDFN实验室检测的孕妇血型和红细胞抗体检测的知情同意、产前检测方案、标本采集、实验室检测项目、妊娠期间检出红细胞抗体结果的报告、婴儿出生时的检测方案及实验室检测结果报告等内容进行了系统规范。国内仅有《新生儿溶血病免疫血液学试验推荐方案》（中国医师协会输血科医师分会2012年发表）[4]和《RhD抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识》（李志强等专家协作组2017年发布）[5]。目前国内存在各个实验室间检测项目、检测方法及抗体筛查时机、频次不完全统一，缺乏有针对性的质量控制，检测项目缺项，如胎儿血型基因检测、抗体浓度及胎母出血检测等，国内尚无实验室常规开展。

同时，由于我国地域广阔，各地经济条件、人口分布、病患来源和医疗水平等分布不均，造成对现有《方案》和《专家共识》的认知和执行程度参差不齐。为了解目前国内HDFN实验室检测开展的具体情况，项目组编写《胎儿新生儿溶血病实验室检测情况调查表》，在全国范围内主要是三甲医院和中心血站开展调研，为制定HDFN实验室检测操作规范、检测标准及专家共识提供依据，以提高国内HDFN实验室检测水平。

对象与方法

1 调查对象 2018年4月～6月期间全国范围内中心血站、三甲医院HDFN免疫血液学实验室，共计57家，其中中心血站25家、三甲医院32家，分布全国22省市。

2 调查内容 妊娠期间孕妇免疫血液学检测时机，产前孕妇及胎儿免疫血液学检测项目及方法，产后新生儿免疫血液学检测项目及方法，实验室质量控制情况。

3 调查方法 课题组编写《胎儿新生儿溶血病实验室检测情况调查表》（以下简称《调查表》），内容经中国输血协会免疫血液学专业委员会审查后，向国内各中心血站、三甲医院发放，回收《调查表》对调查数据进行统计分析。本次调研主要采集及分析各医疗结构在HDFN实验室妊娠期间孕妇免疫血液学检测时机设定，孕产妇免疫血液学检测的孕周、项目及方法，新生儿免疫血液学检测的项目及方法，实验室质量控制情况（室内质控、室间质评、有无标准操作流程、抗体标准品的选择）等信息，对回收信息进行分析，以了解国内HDFN实验室免疫血液学检测开展现状。

4 统计学处理 应用Excel（13.0）软件处理实验数据，计数资料用n（%）表示，表格中“占比”为开展此项目的单位在所有调查单位中所占的比例。

图1 HDFN实验室检测调查问卷回收情况

结 果

1 《调查表》回收情况 本次调查问卷在国内开展HDFN实验室免疫血液学检测相对成熟的中心血站或三甲医院进行，共回收问卷57份，涉及全国22个省份，基本代表了全国医疗机构开展HDFN实验室免疫血液学检测现状（图1）。调查机构中，三甲医院32家（占56.1%），血站25家（占43.9%），其中省级血液中心15份，市中心血站10份。所有机构中，有97.0%的单位开展了此项检测，3.0%的单位未开展此项检测。开展此项目的机构中，医院以输血科居多，占53.7%，少数在检验科、妇产科等科室进行检测，各占约3.7% ；血站均在血型室进行检测。未开展此项检测的机构中，因患者少的占100.0%，不具备硬件条件及技术条件的占16.7%。

2 妊娠期间孕妇免疫血液学检测时机设定 参与调研的57家医疗机构，进行孕妇产前免疫血液学检查时，虽然以10～20周为主（占比38.6%），但从怀孕建档至孕晚期，检测分布各个时期（表1）。

表1 妊娠期间孕妇免疫血液学的检测时机

3 产前免疫血液学检测 开展的产前免疫血液学检测项目主要包括孕妇ABO、RhD血型检测、丈夫ABO、RhD血型检测、孕妇不规则抗体筛查试验、抗体鉴定及抗体效价IgG抗-A（B）/不规则抗体检测（表2），免疫血液学检测项目多用微柱凝胶法-抗人球蛋白卡、试管法免疫球蛋白、盐水试管法（图2）；破坏IgM 试剂多选择0.1 mol/L 2-巯基乙醇、0.01 mol/L 2-硫苏糖醇；有50%的单位在破坏IgM抗体后盐水介质仍有低效价凝集时不进行下一步处理（表3）。所有实验室cff-DNA检测均未应用于临床。

表2 产前免疫血液学检测项目

图2 产前免疫血液学检测项目及方法占比

4 产后免疫血液学检测 开展的产后免疫血液学检测项目主要包括新生儿血型检测、DAT试验、血清游离抗体试验、红细胞抗体放散试验，新生儿三项检测方法多以微柱凝胶法-抗人球蛋白卡为主，其次为试管法抗人球蛋白检测，红细胞抗体放散试验检测方法以热放散和酸放散为主，放散液抗体检测方法以微柱凝胶法-抗人球蛋白卡和试管法抗人球蛋白检测为主（表4、图3、图4）。必要时进行产妇检测项目：ABO、RhD血型（90.2%）、不规则抗体筛查（78.4%）、不规则抗体筛查试验阳性者进行抗体鉴定和抗体效价检测（74.5%），还有47.1%的单位在母子ABO血型不相合时，检测产妇IgG抗-A（B）。

表3 破坏IgM试剂选择及破坏后低效价凝集处理的方法及占比

表4 产后免疫血液学检测情况

图3 放散试验方法选择占比

5 实验室质量控制 42.3%的单位开展室内质控，57.7%的单位未开展室内质控；50%的单位开展实验室室间质评；98.1%的单位有标准操作规程，1.9%的单位无标准操作规程；47.1%的单位有检测结果的追踪或回访，52.9%的单位无检测结果的追踪或回访；检测结果对临床指导作用，76.5%的单位觉得较满意，还有17.6%的单位觉得非常满意，另有3.9%的单位觉得不满意。所有实验室抗体检测无国家标准参考品。

讨 论

HDFN是由母体对红细胞抗原的同种异体免疫引起的。在国外，ABO血型不合所致的HDFN占66%,Rh血型不合占33%, 其他血型系统所致的溶血病占1%[6]。国内母婴血型不合所致的HDFN中, ABO血型不合者约占 85.3%, Rh血型不合者约占14.6%, MN不合占0.1%[7]。ABO-HDFN往往只有出现高胆红素血症产生黄疸、核黄疸、溶血性贫血等典型临床症状时才能得到临床确诊，但此时患儿的病情已经开始恶化，临床治疗十分棘手，影响治疗效果，造成胎儿及新生儿智力发育不全等后遗症，严重威胁胎儿及新生儿健康[8]。HDFN还可干扰器官发育，导致孕妇发生早产、流产、死胎或心理焦虑等[9，10]。因此，患儿出现高胆红素血症之前进行HDFN实验室检查是十分必要的。

图4 新生儿DAT方法及红细胞的处理情况

就目前调研情况来看，HDFN实验室检测方面，各医疗机构执行国内现有《指南》和《专家共识》的现状不容乐观，开展检测项目随意性还比较大，具体体现在以下几方面：

一、妊娠期间孕妇免疫血液学检测时机与频次设定不统一。国内《新生儿溶血病（HDN）免疫血液学试验推荐方案》建议：第1次检测一般在妊娠第12～16周进行，以此作为抗体基础水平。如果检测到ABO以外抗体，或高效价IgG抗-A（B），建议每月复查1次。第2次检测在妊娠第28～30周进行，以后每隔2～4周测定1次[4]。英国《指南》提出：首次检测抗体阳性时，孕28周前每月检测1次，孕28周以后每2周检测1次；若首次检测抗体阴性，至孕28周再次复查。而在本次调研中，57家医疗机构进行孕妇免疫血液学检查时，虽然以10～20周为主，但从怀孕建档至孕晚期，检测分布在各个时期。相较于国内外《推荐方案》和《指南》的要求，国内HDFN实验室检测时机和频次设定随意性大。

二、HDFN免疫血液学检测项目不完善，检测项目所用方法不规范。目前调研的检测项目基本上遵循了2012年《新生儿溶血病（HDN）免疫血液学试验推荐方案》中的要求，对比国外《指南》关于HDFN实验室检测项目的规定尚有不足。57家医疗机构中，产前检测均未开展孕妇抗体浓度定量测定，抗体效价检测也无标准参考品，实验结果不稳定；仅2家机构开展胎儿血型基因型鉴定，且目前仅用于科研。以上项目，英国《指南》均明确作为HDFN实验室检测的常规项目。同时相较于英国《指南》的标准检测方法，国内现有的《推荐方案》针对抗体效价的检测方法无定量检测，血型基因无胎儿游离DNA（cellfreefetal DNA，cffDNA）检测。本次调研结果中，国内实验室在孕妇IgG抗-A、抗-B效价及不规则抗体效价、新生儿红细胞抗体放散试验检测方法的选择上方法不统一，结果判读差异较大，准确度低，一致性差；同时有50%的单位在破坏IgM抗体后盐水介质仍有低效价凝集时不进行下一步处理。

三、参研机构57.7%的单位未开展室内质控，50%的单位未开展实验室室间质评，同时没有国家血清抗体标准品参考。缺乏室内质控将无法保证实验室检测结果的准确性，未开展室间质评则不能准确反映实验室的检测水平，甚至使检测结果失控。而国外《指南》明确指出，推荐以NIBSC抗-D标准物平行效价测定作为室内质控，以保证实验室结果的重复性[2，3]。

综上，我国应尽快完善HDFN实验室检测操作规范，建立统一操作规程，形成专家共识和操作指南，提高国内HDFN实验室检测能力，规范HDFN实验室检测室内质控及室间质评。同时应积极做好备孕及孕初期妇女产前免疫血液学检测，做到HDFN早发现、早诊断及早治疗，更好地保护孕妇、胎儿和新生儿的健康。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突