档案信息化建设在医院档案管理中的价值及地位探究

蒋秀梅

摘 要：随着网络的发展、计算机的普及与广泛应用，如今各大医院均已普及了信息化的挂号取药、住院登记等信息化备案系统。开展档案信息化建设已经具备了一定的物质条件以及工作人员的素养。为进一步提升医院的档案信息化水平，便于开展档案储存与查询工作，有必要对档案信息化建设在医院档案管理中的价值与地位进行研究。

关键词：档案信息化;档案管理;医疗服务

随着我国经济建设水平的不断提高，为提升医院的整体管理水平，保证医院能够对人民群众持续地提供高质量的服务，有必要提升医院档案管理工作的水平。当前，档案管理的最新方向就是依靠现代信息化设备与网络管理系统，进行档案信息化建设。通过推进档案的信息化建设工作，可以有效的提高档案收集的可靠性、档案储存的稳定性、档案利用的高效性，为医疗服务的高质量发展保驾护航。

一、提升医院档案管理水平的必要性

1.医疗服务工作复杂性的要求

医疗服务工作，作为一项长期与人进行互动、诊断、医治的工作，其要面对的患者众多、各环节涉及的医护人员数目众多、医疗保险或工伤报销所涉及的部门与流程众多。因此医疗服务工作是一项涉及到众多主体、诸多利益的重要工作，必须要注重对档案的留存和应用。在治疗中通过对病人备案，保障配药工作、检查工作、手术工作等医疗工作能够严谨开展;在医保报销或工伤报销中，通过对具体病情、发生费用、报销情况留档，以备社会保险经办的上级部门进行检查，确保社保工作能够依照规定有序开展;通过对稀有病例或典型病例医治方案的存档和科学应用，可以有效提升同类疾病的诊断与治疗效率，保障治愈率。

2.医疗服务工作精确性的要求

从检查工作到用药工作，再到手术和住院工作，医疗服务工作的各个环节均不可马虎大意，只有对病人的医疗信息进行系统全面化的备案，确保检查结果与病人能够精确配对，病人领用药品——处方——实际病情——病人过敏情况能够精确匹配，术后处理手段与病人手术情况能够精确匹配，用药与检查报销项目能够与“三目录一规范”相匹配，才能够保障医疗服务不出错、社会保险报销不偏差。

3.医院所有制的要求

公立医院是社会主义医疗健康服务的重要环节，更是医疗保险和工伤保险的基层经办单位。因此，本着对人民群众的生命健康安全和国家社会保障资金负责的态度，必须要重视档案管理工作，保障准确的记录患者的医疗检查情况、用药情况、住院情况、医保报销情况，确保治疗工作能够精确地开展，社会保障资金能够依法依规的支出。

4.明确责任的要求

医疗机构收治的病人分散性强、流动性强，涉及的科室部门众多，因此必须要加强对病患档案的收集与整理工作，从而划清各检查治疗环节的责任范围，强化各环节医疗人员的责任意识与重视程度。一方面保障医疗工作开展的质量，另一方面确保医保报销环节能够严格按照规定开展，杜绝医保报销中出现的骗保与贪污现象。

5.提升工作效率的要求

医疗服务是一项涵盖了多流程、多科室的工作，并且就诊人员数目众多、流动性强。因此，只有做好档案管理工作，才能够保障病人在各个环节的流转中能够实现无缝对接，保障医疗服务工作的效率。

二、医院档案信息化建设在医院档案管理中的价值

1.档案信息化建设可以有效降低档案管理改革的成本

要提升传统纸质档案的管理质量与管理水平，必须要建设恒温、恒湿、低尘、避光、防火的档案储存室，打造严苛权责分明的档案储存管理制度，严格使用碳素墨水、无酸纸张进行记录，使用无酸档案袋进行分类储存，使用黑白胶片进行翻拍备份并放入无酸底片袋储存。这需要投入巨大的资金、录用众多的专业人才才能够实现。相较而言，在如今信息化办公较为普及、网络通讯成本较为低廉的时代背景下，以医院既有的信息化办公工具为基础，进行档案管理制度与工作流程的完善，专业信息化管理软件的采购与培训即可完成档案信息化建设工作，这是成本最为低廉、取得成效最优、性价比最强的档案管理改革方式。

2.有利于保障医院档案的全面性

由于纸质档案具有不可复制性，且需要医师或相关经办人员进行手工填制、汇总、保管，充满主观性的工作方法就使得档案难免会出现不完整、不连贯的问题。同时，由于近年来医疗技术突飞猛进的发展以及医保制度不断的完善，也使得档案管理的相关制度与填写格式出现了巨大的变化，因此也出现了格式不统一、信息不对称等现象，使得后期在查询档案的过程中遇到了众多的问题。为提升医院档案的质量，保障档案的可靠性与系统性，有必要推荐医院档案的信息化建设，使用信息化系统做到病患信息的实时收集与储存、诊断方案与工作流程的完整记录、医保报销的联网上报与记录，全面提升医院档案记录的全面性、可靠性。

3.有利于提高医院档案的时效性与真实性

使用信息化系统进行档案记录，在挂号、用药、检查、住院、结算、报销等各个流程的工作第一线对信息进行直接留存，有效提高了医院档案的时效性。及时且不易更改的档案，极大提升了医院档案的真实性，可以有效降低档案记录中存在的篡改、编写、错位等问题，杜绝档案留存过程中出现的失误乃至腐败问题。

4.有利于提升医院档案管理工作的专业性

信息化的档案收集与管理系统具有直观且易操作的特性，通过推进医院档案信息化建设，利用专业的档案管理信息化軟件，可以极大地提升医院档案管理的专业性，保障档案储存与使用能够更加高效、专业。

5.有利于提升医院档案的有用性

进行档案储存与管理工作，不仅是为了留存医疗服务、医保报销的过程以明确权责。通过引入信息化的医院档案管理系统，提升对病患档案的利用效率，可以极大的促进各个科室之间的配合，科学配置病人的检查项目顺序，根据科室压力调整检查项目的优先度，从而做到有效的分流，提高单位时间内的诊治效率。使用信息化的大数据分析工具，还可以有效将已经归档的医院档案进行充分利用，总结以往诊治过程中出现的问题，为医疗服务工作提出针对性的调整方案，保障医疗服务工作质量的不断提升。

6.有利于医院档案的长期储存

档案保管环境，应该严格保持恒温、干燥、防火、低尘，使用无酸纸与档案袋进行记录与储存。但不少单位的档案管理部门硬件设施差、档案存储室面积小、防火防潮防霉条件差，不能为档案的收集整理工作给予很好的硬件基础保障，不利于医院重要档案的长期储存。引入信息化的档案管理工具，借助如阿里巴巴、百度、腾讯等可靠的互联网云数据储存平台，可以极大地提升档案数据的长期储存质量，且信息化的数据存储方式还有助于降低档案储存的成本。将纸质档案与信息化档案互为备份进行储存，大大增强了医院档案保存与管理工作的可靠性。

三、档案信息化建设在医院建设工作中的地位

1.档案信息化建设是推进档案管理工作迭代的重要工作

固有的传统档案管理方式，由于载体所限，其不易复制、实效性欠佳、不利于跨部门沟通，且传统纸质档案的管理方式经过百年以来的研究已经没有太大的进步与创新空间。在档案管理工作中引入信息化工具，则是对传统档案管理方式的颠覆性迭代。通过档案信息化建设可以有效解决传统档案管理方式中存在的问题，实现档案管理方式方法的巨大创新，低成本、高质量的完成档案管理工作的升级迭代。

2.档案信息化建设是推进医院服务现代化的重要工作

通过推进档案信息化建设，在医疗服务中引入信息化工具，通过网络预约、智能分流、远程获取结果、全自动取药、物流配送等方式，利用信息化的医患档案管理系统，全面提高患者的检查与治疗效率。可以极大地提升病患挂号、检查、领取诊断结果、住院、探视、缴费、报销等工作的效率，从而提升医院的医疗服务现代化水平，为患者提供高质量的医疗服务。

3.档案信息化建设是推进医院管理科学化的重要工作

要提升医院的管理水平，开展科学化管理，必须要进行档案信息化建设，只有通过可复制、利于读取与查找、便于开展分析工作的信息化档案，使用人工智能大数据的手段对既有的信息进行更为科学全面的分析，才能对医务人员的工作情况、用药与检查项目的运营情况进行全面系统的实时监测以及科学的评价与调整，以对医院的管理工作进行针对性的科学化调整，全面提升医院管理工作的水平。

四、传统医院档案管理工作存在的问题

1.档案难收集

由于医院每天会接待大量病患、且每个病患都会涉及到多个诊治流程，因此病患的具体病历与单据档案易于在各科室流转中发生记录过于简略甚至是缺失的现象，造成最终档案留存不完整、不连贯的问题。此外，由于纸质档案与票据不易复制、缺乏流动性，会导致档案的收集工作变成各科室各自为营的工作，割裂了整体的档案收集工作，这为之后的档案整理工作造成极大的困难。

2.时效性不强

由于部分相关工作人员缺乏档案意识，会造成“补档案”的现象大量发生，后补档案填写势必会受到经办人员本人记忆力、管理者与一线医师的信息差等各种因素的影响。这极大的影响了整体档案成果的质量，使得档案的监督作用大打折扣，滋生虚假信息与腐败，导致用药、检查、手术等流程中出现“吃回扣”、套取医保资金的现象。

3.专业性较差

医疗服务人员由于并非是专业的档案管理工作者，若强制要求他们完全依照规定连续填写大量的纸质档案，在就医数量巨大的今天显然是不现实的。这就导致了传统纸质档案的收集整理工作缺乏专业性，大量纸质档案的填写较为潦草和随意，为后续的整理与数据分析工作带来了巨大的困难。

4.传统纸质材料的固有性质缺陷

纸质资料有难于涂改、易于普及、审批真实性强等优点，但其因为不易保存、不易流转、不易复制、易丢失、易变造等缺点，势必为时代所抛弃。在过去的档案收集与整理工作中，各单位原始档案传递与收集工作未能很好地与信息化技术相融合。人力整理、审核纸质资料，成本高、效率低、不易查找，耗费了大量的人力与物力。

五、推动档案信息化建设，加强医院档案管理

1.科学打造档案信息化管理系统

要对抗档案收集与整理工作中的分散性、流动性、不规范性，抵御档案流转中的丢失风险，杜绝事后补录档案、篡改档案，建设有利于医疗卫生服务的信息化医院档案管理体系。建立科学、缜密的电子化档案管理系统，促进资料的流转、汇总与查阅，以提升工作效率。由于电子档案具有时间戳明确、管理权限严苛、载体形式丰富等特性，有利于规范基层中的档案记录行为，提升归档的及时性、完整性、真实性。此外，电子化的档案收集与整理，有利于降低档案保存成本，提升单位面积的档案存储量，更有利于其依赖大数据、人工智能等高新科技，为医院整体决策、布局与管理提供真实有效的依据。

2.规范工作流程，统一档案格式

科学规范的系统化工作流程，与统一明确的不同种类档案格式，是档案收集与整理工作的首要前提，应当充分利用现代信息化工具，对医疗工作的原始数据进行格式化处理，留存具有记录价值的治疗数据、医保报销数据等诸多医院档案。以既有的数据上报与处理软件为基础框架，通过统一的档案格式和规范的工作流程，全面提升医疗档案的规范性以发掘其中的附加价值。

3.重视档案工作，提升人员能力

相关档案收集与整理人员的专业能力与责任意识，很大程度上决定了一份原始档案资料与最终档案成果的质量。而其专业能力的提升，除了严格把握相关从业人员的入职门槛与学历以外，还要相应提升其待遇、明确奖惩措施，从而倒逼其重视工作、担负责任。此外，还要积极组织相关培训，让相关工作人员及时学习最新档案收集与整理技术及工作方法，并付诸工作实践中去。通过开展适当的培训，可以有效地提升档案管理人员的档案管理水平，让他们帮助医院建设信息化的档案管理系统，以档案管理人员为核心，推动档案管理工作向着信息化、高水平迈进。

4.优化档案结构，保障信息有用性

通过信息化的档案管理方式，一方面增强了各环节档案留存的完整性，另一方面由于留存的档案数量巨大，使得相关数据不便于进行人工处理。因此，必须使用专业的数据处理软件，对档案的结构进行优化以及初次处理，通过原始数据分析出当前医疗服务工作中存在的问题或优秀的经验，提升数据的指导意义与有用性，为日后的工作提供针对性的指导和建议。此外，对特殊的病例档案，也可以特别挑选出来，通过医院内部的信息化系统进行共享，便于医疗工作人员进行借鉴与学习。通过使用专业信息化处理软件优化档案结构、利用信息化的传播手段进行快捷高效的指导，可以有效提升信息的有用性，充分发挥医院档案的价值。

六、结束语

档案信息化建設，是推动医院档案管理工作水平飞跃，提升医院管理水平与医疗服务水平的重要工作。因此，必须要认识到档案信息化建设对医院档案管理工作的巨大价值与推进性作用，通过打造信息化档案管理系统、规范档案工作流程、统一档案记录格式、提升档案管理人员的管理水平、优化信息化档案的结构，从而更好的保障档案信息化建设工作的推进，充分发挥其提升档案管理工作水平、医院管理工作水平、医疗服务水平的巨大作用，为人民群众的生命健康保驾护航。

参考文献：

[1]何 丹，陈礼金，柳 霞.机构改革后加强自然资源档案信息化建设的若干举措[J].浙江档案，2020

[2]郑玟玟.档案信息化建设在医院档案管理中的价值及地位探究[J].中国管理信息化，2015

（作者单位：江苏省淮安市淮阴医院）