以肺部阴影伴癌胚抗原升高为表现的嗜酸性肉芽肿性多血管炎1例

陈西霞，农 英，王文雅，王 勇

（1.北京大学医学部 中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 呼吸科；3.中日友好医院心脏科，北京 100029）

患者女性，53 岁，以“反复出现肺部阴影3年”入院。2018年1月19日外院体检查胸部CT 示 “双肺散在多发浸润性阴影，以左下肺为主”（图1A，见封三）。无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、咯血、呼吸困难、皮疹、关节痛等症状。PET-CT 示 “左肺下叶多发不规则软组织密度肿块，SUVmax 为6.8”。血清癌胚抗原（CEA）为57.3μg/L。外院考虑为恶性病变，行左肺下叶切除术，术后病理示：（左肺下叶）大量炎性细胞浸润，考虑感染性病变可能性大。外院病理会诊示：（左肺下叶）支气管管腔内含多量粉染蛋白性渗出物及退变的脱落支气管上皮细胞及炎细胞，管壁内可见多量嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润；周围肺组织中可见多灶坏死伴肉芽肿形成；淋巴结未见转移性肿瘤。患者定期复查胸部CT，肺部阴影反复出现，规律服用甲泼尼龙后阴影吸收（图1B、C，见封三）。患者既往有鼻窦炎病史，对花粉、尘螨过敏。入院后查体示双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未见明显异常。

图1 患者2018-01-19（1A）、2019-12-23（1B）、2020-12-13（1C）、2020-12-29（1D）的胸部CT。图2 肺下叶外基底段肺穿刺病理片，可见大量嗜酸性粒细胞浸润。2A.（HE×100），2B.（HE×400）

入院后查血常规示嗜酸性粒细胞0.65×109/L，嗜酸性粒细胞百分比10.3%；C 反应蛋白14.01mg/L；红细胞沉降率29mm/h；CEA 7.88ng/ml；血清过敏原总IgE 84.9IU/ml；自身免疫抗体均阴性。肌电图未见肯定神经或肌源性损害。肺功能示FEV11.95L，FVC 2.85L，FEV1/FVC 68.36%，支气管舒张试验阴性。胸部CT 示双肺多发斑片及团片状实变影（图1D，见封三）。支气管镜检查未见明显新生物及阻塞，右肺下叶外基底段取病理（图2，见封三）见支气管黏膜急慢性炎，可见较多淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，小血管增生；肺泡间隔增宽，间质内较多炎性细胞浸润，局灶淋巴细胞聚集，肺泡腔内见中性粒细胞、吞噬细胞聚集及炎性纤维素性渗出。免疫组化示CK7（上皮+），KP-1（+），TTF-1（上皮+）。特殊染色：弹力染色（+），PAS（-），银染（-）。综合患者有哮喘表现，血清嗜酸性粒细胞升高＞10%，鼻窦炎，胸部CT 示非固定性肺浸润，多次肺组织病理提示血管外嗜酸性粒细胞浸润，激素治疗效果好，故“嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatous polyangitis，EGPA）”诊断明确。病情评估方面：该患者年龄<65 岁，无心脏、胃肠道、肾脏受累证据，合并耳鼻喉受累，5 因子评分为0 分，为局限型EGPA。暂不具备预后不良的危险因素，无加用免疫抑制剂指征。给予醋酸泼尼松片35mg qd 口服，布地奈德福莫特罗（320μg/9μg）1吸q12h，辅以补钙、抑酸等治疗，嘱定期门诊复诊，激素遵医嘱逐渐减量。1 个月后电话随访，患者诉精神状态、全身疲乏症状较前好转，无明显不适。

讨论EGPA 国外报道的患病率为每百万人10.7～13.0，年发病率为每百万人0.5～6.8，我国尚缺乏流行病学资料[1]。国内外尚未报道EGPA 合并CEA 显著升高而病理结果不符合恶性病变的病例。EGPA 的肺部影像多变，常见的影像学异常包括广泛的支气管壁增厚，斑片状磨玻璃影和肺纹理增粗，还可出现多发小叶中心结节、树芽征、小结节、空气潴留、支气管痰栓、肺气肿、实变灶、支气管扩张、肺小血管纹理增粗、肺不张、肺间质性改变、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜增厚等[1]。这些肺部影像学表现不具有特异性，当肺部阴影合并CEA 显著升高，与肺部肿瘤难以鉴别。

EGPA 患者中CEA 升高可能有以下机制参与：①CEA参与介导细胞间黏附作用，EGPA 的血管炎性反应可能促进细胞间黏附作用，而CEA 升高是其炎性反应的结果；②CEA 在结肠腺癌细胞系与Ⅰ型胶原的结合中起到辅助作用，可能是通过与基底膜间的作用，这种作用对于多种吞噬细胞穿透组织到达炎症区域是非常重要的。另外，CEA对人体肠道菌群中的某些大肠杆菌菌株具有特异的亲和性，与EGPA 的病程是否有关尚不清楚[2]。

本例患者目前虽无恶性肿瘤的证据，但不除外处于恶性肿瘤早期阶段。Chemouny 等[3]认为，抗中性粒细胞胞浆抗 体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相 关 性血管炎可发生于肿瘤前期，可能有以下3 种机制参与发病：①肺癌微环境所造成的慢性炎症状态，包括中性粒细胞的活化，可能导致ANCA 的激活及增加ANCA 与靶点的结合；②肺癌背景上可能由于共同抗原的存在，导致ANCA 相关性肾炎的出现；③肺癌与ANCA 相关性血管炎可能暴露于相似的危险因素，包括环境和感染源。因而本例患者虽暂无恶性肿瘤证据，也需警惕未来发生恶性肿瘤的可能。PET-CT 对于恶性病变及感染性病变的阴性预测值为93%，阳性预测值75%[4]，对于鉴别ANCA 相关性血管炎与肿瘤或感染的可靠性不高。该患者PET-CT 示病变高摄取，未能有效鉴别病变性质。

EGPA 患者的预后与最初治疗方案相关[5]。制定治疗方案前需先进行5 因子评分以评估是否存在预后不良因素。目前评估预后的标准主要参考2011年修订的5 因子评分评价体系。5 因子评分：0 分：EGPA 患者可使用激素控制症状；≥1 分：建议激素和免疫抑制剂联合治疗。总体治疗方案分为诱导缓解和维持治疗2 个阶段。缓解的定义为临床表现（除外哮喘和耳鼻喉部表现）消失。诱导缓解治疗方案主要包括激素和（或）免疫抑制剂（如环磷酰胺），诱导缓解治疗的疗程目前尚无定论；病情达到缓解后，维持治疗推荐使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，维持治疗时间为疾病达到缓解后至少24 个月。本例患者5 因子评分为0 分，因为我们仅给予糖皮质激素而未联合免疫抑制剂，并建议其长期规律服药，定期随诊。