某三级综合医院90份歧义病案分析

何剑霞 赵 军 杨发惠

成都市双流区第一人民医院，610200 四川 成都

歧义病案是指住院病案首页主要诊断和主要手术操作不对应或不相关导致不能分类到疾病诊断相关分组(DRG)中的病案[1]。减少歧义病案的意义，从宏观方向来看可提升病案首页质量，对于公立医院等级评审和绩效考核意义深远；从微观方向来看可提升DRG正确入组率，减少避免因病案质量引发的医保错付或少付，降低医院损失。因此，本研究通过对歧义病案的分析归纳总结，结合实际情况分析歧义病案产生的原因，并针对性地提出改进措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究资料来源于某三级综合医院2020年34 167份出院病案的首页信息。将病案资料上传至四川省卫生健康数据分析与决策支持云平台，该平台根据上传的每份病案首页的主要诊断和手术操作编码等信息进行DRG分组，产生90份歧义病案。

1.2 方法

组织临床病案质控医师和4名专职编码人员按照原国家卫生计生委2016年下发的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规定的主要诊断和主要手术操作选择原则及编码规则[2]，对歧义病案逐份查阅分析入出院记录、手术记录、病程记录等病案内容，并将分析结果进行归类汇总，明确责任人。

2 结果

2.1 一般情况

全院30个临床科室中，90份歧义病案分布在15个临床科室(50.00%)，其中内科系统10份，占11.11%，外科系统80份，占88.89%；死亡2份(普外科1份、心血管内科1份)；转科治疗2种不同疾病导致歧义病案1份(眼科)，占1.11%。见表1。

表1 歧义病案科室分布

2.2 歧义病案类型

根据临床质控医师和编码员的分析结果，90份歧义病案的原因分类主要有：

(1)住院病案首页填写错误，包括27份主要诊断错误和9份主要手术操作错误。

(2)同次住院治疗多种疾病4份。

(3)DRG分组器规则不合理、病种覆盖不全和逻辑校验不完善而产生的歧义病案50份，这些病案主要集中在妇产科专业的流产病例和异位妊娠病例，耳鼻咽喉、普通外科的血管瘤和脂肪瘤病例，以及泌尿外科有关交通性鞘膜积液的病例。见表2。

表2 歧义病案类型分类

2.3 歧义病案错误分析及修正

2.3.1 错误责任人分析

排除因DRG分组器分组规则不合理产生的歧义病案和同次住院治疗多种疾病后，36份歧义病案中，仅编码员错误20份，占55.55%；仅临床医生错误14份，占38.89%；两者均存在错误者2份，占比5.56%。见表3。

共有4名编码员从事编码工作，歧义病案例数分别为15例、6例、1例、0例。见表4。

表3 主要诊断和主要手术操作错误责任人

表4 歧义病案编码员错误统计

2.3.2 错误案例修正对照

从36份首页填写错误歧义病案和4份同次住院治疗多种疾病病案中选取11份案例进行修正。见表5。

表5 11例歧义病案主要诊断与主要手术修正对照

2.4 同次住院治疗多种疾病

同次住院治疗多种疾病是指该歧义病案主要诊断和主要手术操作不一致，但是根据该病案的治疗情况给出的主要诊断和手术操作正确，编码也完全正确。4份同次住院治疗多种疾病中有1份为转科病案。

3 讨论

3.1 歧义病案产生原因

3.1.1 临床医师原因

临床医生主要诊断选择错误占比最大，达44.45%。分析原因，首先临床医生对国际疾病和手术操作分类相关知识不熟悉，不了解DRGs分组原理；其次，三级医师负责制未落实对病案首页书写质量的严格把关，未及时发现和纠正缺陷[3]；再次，临床医生与编码员建立的沟通反馈机制执行不到位。

表5中案例1，病人因咳血来院治疗，行支气管动脉造影发现有支气管动脉部分远端与右肺动脉、右肺静脉有瘘形成，予以聚乙烯醇泡沫栓塞微粒超选择性栓塞左支气管动脉及右上中下支气管动脉远端血管床。医生把支气管扩张伴咳血作为主要诊断错误，正确主要诊断是支气管动脉-肺动脉瘘。

表5中案例3，病人以夜间打鼾严重影响睡眠、咽喉部异物感8年来院，行双侧扁桃体切除术。医生将症状鼾症作为主要诊断错误，正确主要诊断是慢性扁桃体炎。

表5中案例10为临床医师诊断不规范导致编码错误产生歧义病案。临床医师写诊断时一定要避免“XX术后”这类诊断，要写清楚住院目的，例如:术后检查，术后化疗，术后造口维护，术后处理并发症等。

3.1.2 编码员原因

编码知识掌握不到位、临床知识局限和粗心大意是造成编码员出错的3大原因。

表5中案例5，医生主要诊断腰部肿物，行右侧腹外斜肌肿物切除，术后病检结果脂肪瘤。编码员根据字典库直接搜索出腹壁脂肪瘤(D17.500x011)，在ICD-10第一卷中该编码名称是：腹腔内器官良性脂肪瘤样肿瘤，正确编码应为D17.100x001。

表5中案例8，因编码员粗心大意把胃镜下活组织检查错编至肩胛骨成形术(78.4101)。统计发现因编码员粗心导致歧义病案中，40%编码时间在每月28日至次月5日。探究原因，该时间段是病案集中收回期，又是统计工作的数据来源，编码员为了在规定时间完成编码录入工作而无时间质控编码。

3.1.3 医院、科室管理原因

从本组资料分析看，医院的转科管理是歧义病案产生的原因之一。

表5中案例11，患者在呼吸与危重症科治疗重症肺炎18 d，病情稳定后转入眼科治疗2 d切除翼状胬肉后出院。该案例因患者同次住院涉及治疗多个疾病，虽然主要诊断和主要手术操作不相符合，但两者选择及编码均没有错，医院应加强同次住院治疗多种疾病的管理。

3.2 改进措施

3.2.1 加强临床医师首页填写培训

临床医师对主要诊断和主要手术操作的准确填写，影响疾病和手术操作编码的准确性，是DRG入组成败的一个关键因素[4]。病案科应联合医保办、医务科开展DRG环境下住院病案首页填写规范、主要诊断和主要手术操作选择原则培训，针对不同科室的不同问题，分科室分病种培训[5]。各科室指定1名中级职称以上医师进行病案质控，并且务必让该医师熟悉国际疾病分类与手术分类编码规则，负责日常与编码员沟通交流。

3.2.2 提高编码人员专业素质

国际疾病和手术操作分类是一门专业性强、技术性高的学科[6]。编码员必须具备扎实的编码理论知识，不断学习临床专业知识，学会阅读病案，结合病案实际内容进行编码，对临床医师填写的手术记录和病案记录能起到审核的作用[7]。在编码工作中，要勤翻工具书，减少对电子编码库的依赖。遇到陌生的疾病或手术充分查阅文献，积极和临床医师沟通。

3.2.3 优化医院科室管理

医院加强流程管理，降低病检结果等待时间，让临床医师及时准确的诊断。临床科室加强病案质控，提高病案3日出科率，相关职能科室对其质控效果和出科率进行考核。病案科设置编码质量审核员，建立编码质量审核机制，安排人员参加编码提升班，通过与同行相互交流学习，提升编码质量。对编码分工更加科学地按ICD系统分配工作量，之前按科室设置分配工作量，编码员A全部编码外科病案，编码员D全部编码内科病案，所以编码外科病案的编码员A错误率最高。临床科室、病案科、医保办、医务科应加强联系与沟通，对于同次住院治疗多种疾病造成不入组病案，应建立反馈机制；同时医院也需从医疗安全的角度考虑，择期手术不建议在患者治疗其他疾病的过程中一并实施[8]。

综上所述，歧义病案产生的主要原因是临床医师主要诊断和主要手术操作的填写不够准确完整，编码员知识掌握不到位、临床知识局限、粗心大意等。临床医师和编码员应加强学习，医院科室优化管理，以降低歧义病案发生率，才能更好地适应DRG付费时代。