腹腔镜手术对结直肠癌患者胃肠功能、免疫功能及生活质量的影响

孙宏建，张蕾

佳木斯市中心医院肿瘤外科，黑龙江 佳木斯 154002

结直肠癌的发病率和病死率均较高，患者的预后较差，与结直肠腺瘤、结直肠癌炎症、高脂低纤维饮食、不良生活习惯、环境污染等因素相关，在消化系统肿瘤中发病率仅次于肺癌、胃癌，位居第三位，且随着人们生活方式的转变，其发病率逐年上升。结直肠癌早期无明显的临床症状，发病较为隐匿，不易发觉，待疾病进展，部分患者可出现排便习惯异常、便血、体重异常降低、腹痛、贫血等症状时，肿瘤已进入中晚期，且可能伴随着浸润转移，明显限制患者的正常生活和工作，严重威胁生命健康。因此，积极的诊疗手段是改善患者预后、提高生活质量、延长生存期的关键。目前，针对无手术禁忌证的结直肠癌患者，多予以根治性手术切除，以延长生存期。开腹根治性切除术治疗结直肠癌的效果显著，但由于机械性刺激使机体的生理及心理应激反应较大，会明显影响患者的胃肠功能，同时，开腹手术的创口大、术后恢复慢，限制了其临床应用。近年来，随着科技的发展及医疗技术的不断进步，腹腔镜手术因安全性高、微创、术后恢复快等优势广泛应用于临床多个领域。本研究探讨腹腔镜手术对结直肠癌的治疗效果及对患者胃肠功能、免疫功能和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月佳木斯市中心医院收治的直肠癌患者。纳入标准：①病理学检查证实为结直肠癌；②有根治性手术的治疗指征，均接受手术治疗；③符合《WHO消化系统肿瘤分类诊断标准》中关于结直肠癌诊断标准；④TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；⑤无免疫功能障碍。排除标准：①合并凝血功能障碍；②存在手术禁忌证；③合并心肝肾功能障碍；④存在远处转移；⑤合并严重器质性疾病；⑥合并免疫功能异常。依据纳入和排除标准，本研究共纳入88例结直肠癌患者，依据手术方法的不同分为对照组和观察组，每组44例，对照组患者给予开腹结直肠癌根治术治疗，观察组患者给予腹腔镜结直肠癌根治术治疗。对照组中男30例，女14例；年龄（47.11±3.65）岁；病程（8.86±3.15）个月；肿瘤直径为（4.78±1.21）cm；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期25例，Ⅲ期7例。观察组男28例，女16例；年龄（47.22±3.25）岁；病程（8.56±3.11）个月；肿瘤直径为（4.65±1.25）cm；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。两组患者性别、年龄和肿瘤直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者术前均给予机械性肠道准备，进行肠镜及基础性检查，静脉复合气管插管常规全身麻醉，手术操作选取年资、经验相似的手术医师进行。

观察组患者给予腹腔镜结直肠癌根治术治疗，患者取膀胱截石位，建立二氧化碳气腹以免挤压肿瘤，控制压力为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腹部正中脐下做1个10 mm的切口用于观察腹部内环境，另于脐水平线腹直肌外缘2 cm处做2个5 mm的操作孔，探查病灶位置、大小等相关情况，判断是否存在远处转移。在腹腔镜指导下调整患者体位，以充分暴露肿瘤组织，超声刀切除肿瘤远近端肠管，结扎相关动静脉，彻底清除结扎区域内的脂肪及淋巴结，锐性分离并切断直肠双侧韧带及肠系膜下动静脉，彻底切除肛提肌平面及尾骨尖附近肠段，并彻底清除脂肪组织、系膜、腹膜后淋巴结等。对盆腔灌注抗肿瘤药物（卡培他滨等）及消毒水冲洗，置入引流管。采用无菌套进行切口保护，由脐部拉出游离肠管，切断肿瘤两侧肠管，肠断端切口吻合后，利用闭口器闭合另一端。

对照组患者给予开腹结直肠癌根治术治疗，于腹部正中做一切口，探查腹内环境，并根据肿瘤大小、位置及相关病理特征选择合适的切除术式，探查过程及方法同观察组，游离肿瘤部分直肠，并针对性结扎相关部位系膜血管，切断肠管，吻合器吻合切口肠断端。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的围手术期指标，包括住院时间、肠蠕动恢复时间、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、首次排气时间、首次排便时间、进食恢复时间。②术前及术后1个月，采用结直肠癌专用生活质量量表（colorectal cancer-specific quality of life questionnaire module，QLQ-CR38）比较两组患者的生活质量，包括12个领域、4个功能维度及8项症状维度，共38个条目，总分100分，选取与本研究相关的肠道功能恢复、社会功能、自身形象、心理情绪4个维度，每个维度总分分别为20分、8分、12分、4分，评分与生活质量呈反比。③手术前后，比较两组患者的胃肠功能恢复情况，包括胃泌素及胃动素水平。④术前和术后3天，比较两组患者的免疫功能指标，采用流式细胞仪检测两组患者的T细胞亚群（CD3、CD4、CD8）及自然杀伤（natural killer，NK）细胞。⑤采用电话方法对所有患者进行为期1年的随访，记录两组患者的远处转移和局部复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者住院时间、肠蠕动恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、进食恢复时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，手术时间明显长于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01），但两组患者淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 生活质量的比较

术前，两组患者QLQ-CR38量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后3天，观察组患者肠道功能恢复、社会功能、自身形象、心理情绪评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者QLQ-CR38量表评分的比较

2.3 胃肠功能恢复情况的比较

术前，两组患者胃泌素和胃动素水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后，两组患者胃泌素及胃动素水平均明显低于本组术前，且观察组患者胃泌素及胃动素水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者胃肠功能恢复指标的比较

2.4 免疫功能指标的比较

术前，两组患者CD3、CD4、CD8及NK细胞水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后3天，两组患者CD3、CD4、CD8及NK 细胞水平均低于本组术前，且观察组患者CD3、CD4、CD8及NK细胞水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者免疫功能指标的比较

2.5 预后情况的比较

随访1年，观察组患者的远处转移率和局部复发率分别为2.27%（1/44）、4.55%（2/44），与对照组患者的6.82%（3/44）、6.82%（3/44）比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。

3 讨论

近年来，随着环境及人们生活习惯的改变，临床结直肠癌的发病率及病死率均逐年升高，且呈年轻化的趋势，严重影响患者的生活质量和工作，严重威胁生命健康。相关数据显示，结直肠癌发病率居恶性肿瘤第三位、病死率居第五位，且男性发病率明显高于女性。目前，临床主要采用开腹根治术及腹腔镜根治术治疗结直肠癌，效果显著，但由于常规开腹手术的创口较大、应激反应明显、术后恢复慢，影响了患者的康复进程。腹腔镜根治术可在腹腔镜指引下清除肿瘤组织，避免损伤周围组织，可有效降低并发症发生率；此外，腹腔镜手术的切口较小，机械牵拉刺激小，可明显降低术中出血量，患者术后恢复较快，临床应用价值较高。

目前，临床主要采用手术治疗结直肠癌，以控制疾病进展、浸润深度、远处转移，清扫淋巴结及肿瘤组织，从而改善患者的预后、生活质量及生存期。传统开腹根治术治疗结直肠癌的疗效显著，可彻底清扫淋巴结及肿瘤组织，但由于手术创口较大，对患者的刺激也较强，患者术后易出现强烈的应激反应，严重影响胃肠功能，诱发肠梗阻、切口感染等并发症，应用价值不高。近年来，随着医疗技术的发展，微创理念深入人心，腹腔镜结直肠癌根治术广泛应用于临床，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创口小、操作精准、出血量少等优点，同时在腹腔镜指引下术野清晰，可全方位、多角度探查病灶，提高肿瘤组织清除率，同时可有效避免手术器械对周围器官及组织的损伤，降低并发症发生率。

本研究结果显示，观察组患者住院时间、肠蠕动恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、进食恢复时间均明显短于对照组，术中出血量明显低于对照组，手术时间明显长于对照组；术后，观察组患者胃泌素及胃动素水平均明显高于对照组。提示手术过程中的机械刺激可使机体产生应激反应，进一步影响胃泌素、胃动素及交感神经的兴奋性，导致胃肠功能紊乱。腹腔镜结直肠癌根治术疗效显著，可有效清除淋巴结及肿瘤组织，两种手术方法远期疗效无明显差异。此外，腹腔镜手术属于微创手术，可有效减轻机械刺激使机体产生的应激反应，减少组织牵拉性损伤，缩短脏器暴露时间，从而有效减轻胃肠应激反应，促进患者胃肠功能的恢复，减少术中出血量，促进患者的术后恢复，缩短住院时间。余启松等的研究结果显示，与传统手术相比，腹腔镜结直肠癌根治术可有效改善患者的胃肠功能、预后及生活质量，与本研究结果相似。

肿瘤细胞是导致机体免疫功能降低的主要原因，T细胞可针对性调节机体的免疫应答，维持机体免疫功能，CD3细胞可反映机体的免疫状态，CD4可协助机体抗肿瘤，CD8可杀伤细胞，通过体液发挥免疫作用。本研究结果显示，术后3天，两组患者CD3、CD4、CD8及NK细胞水平均低于本组术前，且观察组患者 CD3、CD4、CD8及 NK细胞水平均高于对照组，肠道功能恢复、社会功能、自身形象、心理情绪评分均明显低于对照组。说明腹腔镜手术及开腹手术均可抑制机体的免疫功能，但与开腹手术相比，腹腔镜根治术对机体免疫功能的抑制较轻微，从而有效改善患者的生活质量，减轻手术对机体机械刺激，改善免疫抑制情况。潘建生等的研究结果显示，腹腔镜结直肠癌根治术的机械性损伤较小，可降低机械牵拉，对机体的免疫功能影响较小，可进一步提高患者的生活质量，与本研究结果相似。

综上所述，腹腔镜手术可明显改善结直肠癌患者的胃肠功能、免疫功能和生活质量。