循环肿瘤血管内皮细胞检测联合放大内镜检查对早期胃癌的诊断价值

方辉，李学良

1南通大学附属瑞慈医院消化内科，江苏 南通 226010

2江苏省人民医院消化内科，南京 210029

胃癌病死率居全球恶性肿瘤第三位，严重影响患者的生命健康及正常生活，近年来，胃癌的发病率呈逐年上升趋势。早期胃癌指肿瘤细胞局限于黏膜层或黏膜下层，不考虑病灶大小和淋巴结转移。早期胃癌患者的预后较好，既往临床主要以传统外科手术+淋巴结清扫术治疗早期胃癌，5年生存率超过90%。提高早期胃癌患者的诊断率，有利于改善胃癌患者的预后，挽救患者的生命。但早期胃癌多无明显症状，易被患者忽视，易被误认为胃炎或溃疡，多数患者确诊时多已处于进展期。内镜下检查和治疗是目前早期胃癌的主要诊治手段，放大内镜是在常规内镜的基础上，通过图像的增强、放大，以快速、客观地诊断胃部病变，有利于提高早期胃癌的诊断率。但有研究指出，对于黏膜表层残留非癌上皮的未分化癌，放大内镜诊断尚存在一定困难。肿瘤血管内皮细胞从血管进入循环成为循环肿瘤血管内皮细胞（circulating tumor vascular endothelial cell，CTEC），在转移肿瘤新生血管生成中可能具有重要作用，可作为新型肿瘤标志物。基于此，本研究探讨CTEC检测联合放大内镜检查对早期胃癌的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月南通大学附属瑞慈医院收治的胃部病变患者。纳入标准：①符合早期胃癌或胃部良性病变的诊断标准，胃癌组织浸润达黏膜层或黏膜下层，无论是否存在淋巴结转移；②年龄﹥18岁；③均为首次诊断；④均接受CTEC检测和放大内镜检查。排除标准：①病理学检查诊断为进展期胃癌；②合并其他恶性肿瘤；③妊娠期、哺乳期女性。依据纳入和排除标准，本研究共纳入160例胃部疾病患者，均接受CTEC检测和放大内镜检查，其中男98例，女62例；年龄36～75岁。

1.2 检查方法

CTEC检测：抽取所有患者肘正中静脉血，加入肝素抗凝混匀，4℃保存待测。采用密度梯度离心法分离和富集CTEC，采用免疫荧光染色法[标志物为CD31（+）、CD45（-）]检测CTEC。阳性判定标准：①CTEC检出数≥6个；②抗CD31（+）；③CD45（-）；同时满足①～③判断为阳性。

放大内镜检查：采用GIF-H260Z型放大内镜和5500型超声主机，所有患者检查前禁食禁水8 h，术前15 min肌内注射山莨菪碱10 mg+地西泮10 mg，口服链酶蛋白酶20 000单位+碳酸氢钠混合液1 g，静脉注射盐酸利多卡因10 ml局部麻醉。首先在白光内镜下观察病变部位、大小和形态等，然后于放大内镜下观察病变表面微结构和微血管形态，检查完成后钳取病变组织，留待病理活检。根据放大内镜下胃黏膜表面微结构、微血管形态及边界线判定早期胃癌：①胃黏膜表面微结构消失；②网格状微血管或网格状微血管中断或不规则微血管；③可见明显边界；④可诊断为高级别上皮内瘤变；同时满足①～④判定为早期胃癌。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 CTEC检出情况比较

病理学检查结果显示，早期胃癌80例，胃良性病变80例。CTEC检测结果显示，早期胃癌患者CTEC检出数和阳性检出率均明显高于胃良性疾病患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 早期胃癌和胃良性疾病患者CTEC细胞检出数和阳性检出率比较

2.2 CTEC检测对早期胃癌的诊断效能

ROC曲线显示，CTEC检出数诊断早期胃癌的AUC为0.812，此时的灵敏度为62.50%，特异度为98.80%，最佳截断值为CTEC检出数≥5个；当最佳截断值为6个时，CTEC检出数诊断早期胃癌的特异度为100%（此时AUC为0.710）。（图1）

图1 CTEC检出数诊断早期胃癌的ROC曲线

2.3 放大内镜检查对早期胃癌的诊断效能

放大内镜诊断早期胃癌的灵敏度为95.00%（76/80）、特异度为 62.50%（50/80）、准确度为78.75%（126/160）、阳性预测值为71.70%（76/106）、阴性预测值为92.59%（50/54）。（表2）

表2 放大内镜检查诊断早期胃癌的结果与病理检查结果的对照

2.4 CTEC联合放大内镜检查对早期胃癌的诊断效能

CTEC联合放大内镜检查诊断早期胃癌的灵敏度为97.50%（78/80）、特异度为85.00%（68/80）、准确度为89.02%（146/160）、阳性预测值为86.67%（78/90）、阴性预测值为97.14%（68/70）。（表3）

表3 CTEC检测联合放大内镜检查诊断早期胃癌的结果与病理检查结果的对照

3 讨论

恶性肿瘤细胞的异常增殖对营养物质及氧气供应均有特殊要求，其新生血管结构的完整性相较于正常组织血管亦有所欠缺，肿瘤细胞穿透血管的概率更大，因此，肿瘤侵袭性与转移性多以肿瘤血管生成为首要前提。目前，临床主要依赖影像学检查测定微血管密度评估肿瘤血管生成，限制较多。有研究发现，肿瘤血管内皮细胞通过促进胶质瘤细胞Rac1和CDC42蛋白的表达，重调细胞内的微管蛋白，使细胞产生丝状伪足，促进细胞的迁移运动，提示肿瘤血管内皮细胞在胶质瘤血管生成和细胞运动过程中发挥重要作用。既往研究显示，免疫磁微粒阴性富集法联合免疫荧光原位杂交技术检测患者空腹外周静脉血中肿瘤细胞水平诊断胃癌的灵敏度较高，其对指导肿瘤临床分期及预后也有一定的预测价值。目前国内对于CTEC的相关研究较少，国外研究显示，CTEC在临床前肿瘤模型和肿瘤患者中可检测到，且可作为评估肿瘤血管生成和抗血管生成药物活性的指标。故本研究评估CTEC检测联合放大内镜检查对早期胃癌的诊断效能，以寻求更理想的早期胃癌诊断方案。

本研究结果显示，早期胃癌患者CTEC检出数和阳性检出率均明显高于胃良性疾病患者，提示CTEC检测作为早期胃癌的检测手段是可行的。循环肿瘤细胞是从原发肿瘤或转移瘤中分离出来并进入患者血液循环系统中的，但多项研究发现，除肿瘤细胞外，活化的内皮细胞也是从原发肿瘤释放至血液循环中的。肿瘤转移是一种非常低效的生物过程，每天有数百万个肿瘤细胞在循环中释放，其中只有少数能够远处转移。相关研究发现，CTEC从原发肿瘤中被释放出来，通过B细胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）过表达显著增强了主要由E-选择素介导的黏附分子表达，使CTEC与循环肿瘤细胞结合，继而使循环肿瘤细胞表现出更强的失巢凋亡抗性，从而提高转移风险，在肿瘤发生发展过程中发挥重要作用。本研究结果显示，CTEC检测是诊断早期胃癌的有效指标，其检出个数诊断早期胃癌的AUC可达0.812，而阳性检出率对早期胃癌的诊断效能稍低，但特异度更高，能降低假阳性率，与章建明等的研究结论一致。由于早期恶性肿瘤的诊断较为特殊，提高检测的灵敏度有利于减少漏诊风险，但较低的特异度可能造成过度医疗，CTEC单独诊断的最佳截断值仍需更多大样本量研究进一步验证。

本研究结果显示，放大内镜检查诊断早期胃癌的灵敏度为95.00%、特异度为62.50%、准确度为78.75%，与谢德金等的研究结果相似，表明放大内镜检查对早期胃癌有一定的诊断价值。放大内镜结合窄带成像均属于电子染色内镜技术，利用滤光片过滤掉红光成分，保留蓝光、绿光成分，从而避免传统内镜使用红、蓝、绿三色光旋转滤光盘时因光的散射引起的图片锐度降低，而蓝、绿光的保留则提高了病变部位和正常部位表面细微血管成像的清晰度。因此，放大内镜能更好地通过观察病变形态、微血管变化等，鉴别诊断胃部良恶性病变。但影像学检查多以临床医师的主观判断为主，其诊断特异性相对较低。

本研究结果显示，CTEC联合放大内镜检查能提高早期胃癌的诊断效能，灵敏度和特异度均较高，具有较高的临床价值。CTEC检测是客观的判断指标，与放大内镜检查联合，有助于判断病变微血管形态变化及病灶的血管侵袭风险，可作为诊断胃部良恶性病变的重要依据。同时，CTEC作为一种实验室检测方法，创伤较小，患者接受度较高，可以作为动态追踪观察患者病情变化的指标之一。但由于外周血循环肿瘤细胞水平极低，使CTEC检测富集分离循环肿瘤挑战巨大，CTEC检测存在相当比例的假阴性风险。目前，各种基于微流体的生物学方法等迅速发展，但临床应用仍处于研究中。丁光贵等的研究显示，微流控平台技术对循环肿瘤细胞的捕获效率较高，其对肺癌早期诊断效能明显优于常规肿瘤标志物检测。但这种技术应用于胃癌诊断的临床研究少见，或可成为进一步的研究方向。

综上所述，CTEC检测联合放大内镜检查对早期胃癌的诊断效能较高，且均高于二者单独检测，对提高早期胃癌的诊断有一定的临床意义。