腹横肌平面腹直肌鞘阻滞在腹腔镜胆囊手术中的应用

卢建朴 王传镇 张建辉 李艳媛

[摘要] 目的 分析腹橫肌平面腹直肌鞘阻滞在腹腔镜胆囊手术中的应用价值。 方法 选择2019年1月至2020年6月于我院行腹腔镜胆囊手术治疗患者80例，40例予以全麻（全麻组），40例予以腹横肌平面腹直肌鞘阻滞+全麻（阻滞组），比较两种麻醉方式对平均动脉压、心率、术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、术后拔除气管导管时间、术后下床时间的影响，并对不良反应发生情况、术后咳嗽时VAS疼痛评分进行比较。 结果 两组T1时平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组T2时平均动脉压、心率有所降低，差异无统计学意义（P>0.05）;两组T3时平均动脉压、心率比较，全麻组均高于阻滞组，差异有统计学意义（P<0.05）。全麻组丙泊酚用量为（451.55±90.54）mg，高于阻滞组的（402.25±111.41）mg;全麻组瑞芬太尼用量为（412.64±84.42）μg，高于阻滞组的（365.12±98.11）μg;差异有统计学意义（P<0.05）。全麻组术后拔除气管导管时间为（12.31±5.41）min，阻滞组为（12.11±5.92）min，差异无统计学意义（P>0.05）;全麻组术后下床时间为（21.51±3.74）h，长于阻滞组的（15.32±4.91）h，差异有统计学意义（P<0.05）。全麻组不良反应总发生率为37.50%，高于阻滞组的10.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。全麻组术后2、6、12 h咳嗽时VAS评分均高于阻滞组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后24 h咳嗽时VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜胆囊手术患者应用腹横肌平面腹直肌鞘阻滞可维持术中循环平稳，为患者提供良好的镇痛效果，减少并发症，促进患者快速康复。

[关键词] 腹腔镜胆囊手术;腹横肌平面腹直肌鞘阻滞;术后下床时间;不良反应;VAS评分

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）36-0120-04

The application of transversus abdominis plane and rectus sheath block in laparoscopic gallbladder surgery

LU Jianpu   WANG Chuanzhen   ZHANG Jianhui   LI Yanyuan

Department of Anesthesia， Shishi Hospital in Fujian Province， Shishi   362700， China

[Abstract] Objective To analyze the application value of transversus abdominis plane and rectus sheath block （TAPB+RSB） in laparoscopic gallbladder surgery. Methods A total of 80 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2019 to June 2020 were selected， with 40 patients received general anesthesia （the general anesthesia group） and another 40 patients received TAPB+RSB+general anesthesia （the block group）. The effects of the two anesthesia methods on mean arterial pressure， heart rate， intraoperative dosage of propofol and remifentanil， postoperative tracheal tube removal time， postoperative time to get out of bed were compared， and the occurrence of adverse reactions and VAS pain score during postoperative cough were compared. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at T1 （P>0.05）. The MAP and HR in both groups were reduced at T2， without statistically significant differences （P>0.05）. The MAP and HR in the general anesthesia group were higher than those in the block group at T3， with statistically significant differences （P<0.05）. The dosage of propofol in the general anesthesia group （451.55±90.54） mg was higher than （402.25±111.41） mg in the block group， and the dosage of remifentanil （412.64±84.42） μg in the general anesthesia group was higher than （365.12±98.11） μg in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）. The time to remove the tracheal tube after surgery was （12.31±5.41） min in the general anesthesia group and （12.11±5.92） min in the block group， without statistically significant differences between the two groups （P>0.05）. The time to get out of bed after surgery in the general anesthesia group （21.51±3.74） h was longer than （15.32±4.91） h in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the general anesthesia group was 37.50%， which was higher than 10.00% in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）. The Visual Analogue Scale （VAS） scores for cough at 2， 6 and 12 h after surgery in the general anesthesia group were higher than those in the block group， with statistically significant differences （P<0.05）， while there was no statistically significant difference between the two groups in VAS score for cough at 24 h after surgery （P>0.05）. Conclusion The application of TAPB+RSB in patients undergoing laparoscopic gallbladder surgery can maintain smooth intraoperative circulation， provide good analgesic effects for patients， as well as reduce complications and promote rapid rehabilitation of patients.

[Key words] Laparoscopic gallbladder surgery; Transversus abdominis plane and rectus sheath block; Time to get out of bed after surgery; Adverse reactions; VAS score

腹腔镜胆囊手术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手术创伤小、术后并发症少、患者恢复快等优势，近年来LC术式的应用较为普及，逐渐成为胆囊息肉、胆结石疾病的主流术式[1-2]。与传统开腹胆囊切除术比较而言，LC手术患者痛苦少，但术中麻醉方案的选择仍是临床研究者重点关注的问题。如何确保患者术中循环平稳，减少麻醉药物的使用，为患者提供良好的镇痛值得每一位麻醉医师重点思考[3]。尤其是在术后早期，术后24 h内约65%的患者存在中等程度疼痛，23%患者有重度疼痛症状。术后疼痛影响患者术后康复，完善的麻醉方案能够有效抑制机体的应激反应，促进患者早期下床，减少术后并发症的发生。本研究重点分析腹横肌平面腹直肌鞘阻滞在腹腔镜胆囊手术中的应用效果，以期为LC临床中麻醉方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年6月于我院行腹腔镜胆囊手术治疗患者80例，男44例，女36例，年龄19～79岁，BMI 18～30 kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[4]Ⅰ或Ⅱ级。纳入标准：①年龄≥18岁者;②有自主行为能力者;③具备腹腔镜胆囊切除术适应证并择期手术者;④患者同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并交流沟通障碍、中枢或外周神经系统疾病者;②合并肝肾功能障碍、凝血功能障碍、心血管疾病者、穿刺点感染者;③合并局麻药物过敏史者;④术前24 h应用镇痛药物或可能影响心血管功能的药物者。采用随机对照表法分为两组，每组40例，一组予以全麻（全麻组），一组予以腹横肌平面腹直肌鞘阻滞+全麻（阻滞组）。全麻组男21例，女19例，年龄19～77岁，平均（52.57±4.51）岁;BMI 18～28 kg/m2，平均（24.12±2.31）kg/m2。阻滞组男23例，女17例，年龄22～79岁，平均（52.71±4.92）岁;BMI 18～30 kg/m2，平均（24.78±2.55）kg/m2。兩组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 全麻组  采用全凭静脉诱导，采用血浆浓度靶控模式输注丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.，国药准字H20171277，规格：20 mL∶0.2 g），初始靶控浓度3 mg/L，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H2005 4171，规格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg、顺阿曲库胺（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg/瓶）0.2 mg/kg静脉推注。气管插管后行机械通气，维持患者术中呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg之间，手术开始前3 min采用血浆靶控模式进行瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H2003 0197，1 mg以C20H28N2O5计）输注，初始靶浓度为3 μg/L，术中丙泊酚靶控浓度为3.0～3.5 mg/L。麻醉过程中根据患者生命体征变化、手术操作等调整丙泊酚、瑞芬太尼的靶控浓度。手术结束后即刻停止靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼，患者自主呼吸恢复后、清醒后予以吸痰、拔除气管导管处理。术后送麻醉恢复室，待患者神志、呼吸循环稳定，可送回病房。

1.2.2 阻滞组  采用腹横肌平面腹直肌鞘阻滞+全麻，全麻插管后使用美国索洛声EdgeⅡ超声6～13 MHz线阵探头进行多点腹横肌平面阻滞及腹直肌鞘阻滞。首先在腋中线肋缘下用超声扫查显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，由内采用平面内穿刺技术，针尖到达腹横肌平面筋膜间隙，回抽无回血，利用水分离技术，缓慢推注0.25%罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20140763，规格：10 mL∶100 mg）10 mL。随后将穿刺尖退至皮下，超声探头移至上肋缘下扫查显示腹直肌与腹横肌移行处，再次进针使用同样技术在筋膜间隙推注0.25%罗哌卡因10 mL。对侧采用同样方法进行一针两点法阻滞。腹直肌鞘阻滞采用剑突下扫查显示腹直肌及其后鞘，由腹白线进针到达腹直肌与腹直肌后鞘之间，推注0.25%罗哌卡因10 mL，穿刺针退至皮下移动探头对另一侧腹直肌进行扫查，同样方法进行阻滞。超声观察梭形无回声影后表示阻滞成功。所有操作遵循无菌原则并避开手术切口。其余操作与全麻组相同。

1.3观察指标及评价标准

①观察入室后5 min（T1）、腹腔穿刺导入器置入前2 min（T2）、腹腔穿刺导入器置入后2 min（T3）时的平均动脉压、心率[5];②观察术中丙泊酚及瑞芬太尼用量;③观察术后拔除气管导管时间、术后下床时间;④记录术后恶心、呕吐、血肿、感染、尿潴留、头晕头痛等不良反应发生率;⑤术后2、6、12、24 h咳嗽时采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均动脉压、心率比较

T1时全麻组与阻滞组平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T2时两组平均动脉压、心率均有所降低，差异无统计学意义（P>0.05）;T3时全麻组平均动脉压、心率明显高于阻滞组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者术中丙泊酚及瑞芬太尼用量比较

全麻组丙泊酚、瑞芬太尼用量均高于阻滞组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后拔除气管导管时间、术后下床时间比较

全麻组术后拔除气管导管时间与阻滞组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;全麻组术后下床时间长于阻滞组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较

全麻组术后发生不良反应15例，不良反应总发生率为37.50%;阻滞组术后发生不良反应4例，不良反应总发生率为10.00%;两组均未发现血肿、感染，全麻组显著高于阻滞组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5两组患者术后咳嗽时VAS疼痛评分比较

术后2、6、12 h咳嗽时VAS疼痛评分比较，全麻组均高于阻滞组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后24 h咳嗽时VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

微创技术的成熟使腹腔镜胆囊手术趋于在日间手术下完成，如何提供充分镇痛、减少不良反应、早日康复出院，成了麻醉医师临床过程中需要思考的重要问题。腹部手术镇痛方式通常有静脉和椎管内用药，但这两种方法因使用阿片类药而易产生恶心呕吐、搔痒、尿潴留、便秘及呼吸抑制等不良反应，影响患者康复延迟出院时间。大量研究表明，区域神经阻滞镇痛效果满意，腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞可在一定程度上满足腹腔镜术后镇痛的需要[7-9]。腹腔镜胆囊手术常有剑突下、肋缘下及肚脐3个切口。而腹壁神经在腹横肌平面内不断发出分支并受到半月线的隔离作用，使侧方入路腹横肌平面阻滞存在对上腹部及腹中线阻滞不完善。基于腹壁神经支配解剖特点与腹腔镜胆囊切除术时切口方式，在麻醉实践中多点阻滞往往能获得更完善、更理想的麻醉效果[10-11]。

本研究中阻滞组实施腹横肌平面腹直肌鞘阻滞+全麻，是在全麻的基础上联合多点阻滞麻醉，有效阻滞T6～12神经，简单实用、镇痛充分，减少了阿片类应用及椎管内穿刺的风险，对呼吸循环及植物神经影响小，安全有效。超声引导可视下把局麻药精准注射到腹内斜肌与腹横肌之间在肋缘下形成连续阻滞，充分阻断腹部外周神经疼痛信号的传递，有效起到腹壁术中、术后镇痛的效果;腹直鞘阻滞将麻醉药直接注入腹直肌后鞘之间，镇痛效果更明显[12-13]。在腹腔镜胆囊手术中将两种阻滞技术与全麻联合起来，对腹腔镜胆囊切除术患者三个切口神经支配的镇痛效果更加满意，术中止痛更为准确，且并发症较少[14]。

本组研究结果显示，两组T1、T2期平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但T3期全麻组平均动脉压、心率显著高于阻滞组，提示阻滞组麻醉方案有利于维持腹腔镜胆囊手术患者术中循环稳定。全麻组丙泊酚及瑞芬太尼的用量显著高于阻滞组，提示应用“腹横肌平面腹直肌鞘阻滞+全麻”方案有利于減少丙泊酚、瑞芬太尼的药物用量。两组术后拔除气管导管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但全麻组术后下床时间、不良反应发生率明显高于阻滞组，提示阻滞组麻醉方案不会增加机械通气拔管时间，有利于促进患者早期下床和术后康复，减少并发症的发生。本研究中，术后2、6、12 h咳嗽时VAS疼痛评分比较，全麻组均高于阻滞组，术后24 h两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示腹直肌鞘和上肋缘腹横肌平面阻滞有效抑制咳嗽时上腹部两个切口的疼痛，显著降低患者术后12 h内咳嗽时的VAS评分，同时腹横肌平面腹直肌鞘阻滞可以提供良好的腹中线阻滞和较好的腹壁阻滞效果，很好地解决了单纯全麻上腹部镇痛不足的问题，所以阻滞组术后镇痛效果更加优于单纯的全麻[15]。

综上所述，腹横肌平面腹直肌鞘阻滞用于腹腔镜胆囊手术能够使患者术中循环更平稳，提供良好的镇痛效果，减少并发症的发生，促进患者快速康复，适宜推广使用。

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（收稿日期：2021-02-01）