鼻咽癌临床分期确定中采用磁共振弥散加权成像的效果分析

刘礼鸿，刘祥治，陈仲良，邱创嘉，张晓勇

（潮州市人民医院放射科 广东 潮州 521000）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）属于一种常见多发的头颈部恶性肿瘤，源自鼻咽部黏膜鳞状上皮细胞[1]。我国男性NPC患者多于女性，发病年龄段在30～50岁[2]。NPC的早期临床症状并不明显，具有一定的隐匿性，主要表现为鼻塞、鼻出血、回吸性血涕、听力下降、耳鸣等，往往在发现时已经处于中晚期，出现了颈部转移淋巴结肿大。鼻咽腔的解剖结构颇为复杂，与颈部重要间隙相邻，NPC一旦发病后极易累及周边正常组织，附近有丰富的淋巴组织，与头面部紧密相连，而且由于解剖位置较为特殊，增加手术治疗难度，使得手术治疗受到限制而难以彻底清除病灶，导致患者术后复发概率高，所以放疗是NPC的主要治疗方法。早发现、早治疗是提高NPC患者生存率以及生存质量的关键，NPC临床诊断鉴别的金标准是鼻咽内窥镜，但该检查方法对早期隐匿性小病灶的诊断极易出现漏诊，不能准确评估颈部淋巴结转移情况以及肿瘤侵犯程度。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）的弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）具有较高的空间与软组织分辨率、图像质量，可以清晰呈现NPC病灶与侵犯范围，能对颈部淋巴结转移状况进行准确评估。因此，MRI-DWI是一种NPC早期临床诊断筛查、分期、治疗后随访常用的检查方法，DWI有关参数可以间接体现肿瘤异质性，为NPC临床准确分期以及疗效预测等提供客观影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年5月在潮州市人民医院就诊的58例NPC患者作为研究对象。患者年龄29～52岁，平均年龄（42.96±2.84）岁；58例患者中男38例，女20例；T1分期患者10例、T2分期患者11例、T3分期患者24例、T4分期患者13例；体质量指数（body mass index，BMI）17.6 ～ 28.4 kg/m2，平均（22.82±1.69）kg/m2。

纳入标准：①经临床病史、症状表现、实验室检测、影像学检查以及活检病理与鼻咽镜检查等确诊为NPC患者；②DWI检查前未接受抗肿瘤治疗者；③年龄18～79岁；④患者或家属签署《知情同意书》；⑤具有良好的依从性，能够积极配合相关研究内容的顺利完成。排除标准：①存在其他重要器官和系统功能不全；②合并血液系统疾病、免疫系统疾病、全身性感染等；③DWI图像存在伪影者；④存在DWI检查禁忌证者；⑤合并其他头颈部恶性肿瘤或者相关手术史者；⑥依从性较差，无法配合完成相关研究内容或中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描：患者呈仰卧位，指导患者配合扫描工作的进行，应用西门子64排128层螺旋CT-SOMATOM Definition AS扫描仪从距离胸锁关节5 cm位置持续扫描到颅骨顶端部位，相关参数如下：应用层厚0.3 cm平扫，实现0.3 cm重建，管电流220 mAs，管电压120 kV；重建图像，重建间距与层厚，将数据上传至工作站，利用容积再现（volume rendering technique，VRT）、多平面重建（multi-planner reformation，MPR）等后处理技术对图像进行处理。由2名经验丰富（具有5年以上影像学诊断经验）、中级以上职称的影像学医师进行阅片，共同确认多层螺旋CT平扫及后处理技术（VRT、MPR）、X线片对椎管受累、附件骨折及椎体骨折数目诊断情况，如果存在诊断上的争议，提交上级（副）主任医师进行综合评断。

1.2.2 MRI-DWI扫描：采取飞利浦Achieva 1.5T双梯度核磁共振成像系统对患者行鼻咽部及颈部进行MRI-DWI扫描检查，常规扫描包括行横轴位SET1WI、CORSTIR、SAGT1WI、PDWI序列的MR平扫，同时选择Gd-DTPA，静脉注射1 mmol/kg，行头颈部矢状面、冠状面、T1轴位、横轴面T1WI、T2WI平扫的增强扫描；采用单次激发自旋回波成像序列，鼻咽部病灶横轴位IVIM-DWI、DCE-MRI扫描范围包括整个肿瘤，B值分别为 0 s/mm2、20 s/mm2、50 s/mm2、100 s/mm2、150 s/mm2、200 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2、1 000 s/mm2，扫描时间为10 min 8 s。由2名经验丰富（具有5年以上影像学诊断经验）、中级以上职称的影像学医师进行阅片，应用Firevoxel 289E软件（New York University School of Medicine，Center for Advanced Imaging Innovation and Research，NY）处理图像，结合增强图像勾画全肿瘤感兴趣区（region of interest，ROI），注意避开周围大血管及正常组织，通过MATLAB编程软件（美国MathWorks公司出品）对相关的定量参数值进行直方图分析，得到表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）、真实扩散系数（pure diffusion coefficient，D）、假扩散系数（perfusion-relatedincoherent microcirculation，D*）及扩散分数（microvascular volume fraction，f）等。

1.3 观察指标

1.3.1 观察记录病对比CT扫描与MRI-DWI扫描两种检查结果的TMN分期。①T1分期：局限于鼻咽，或侵犯口咽和/或鼻腔，没有侵犯咽旁间隙；②T2分期：侵犯咽旁间隙，毗邻软组织侵犯（翼内肌，翼外肌，椎前肌）；③T3分期：颅底骨质和/或鼻旁窦；④T4分期：侵犯颅内、颅神经、喉咽、眼眶或广泛软组织侵犯（超过翼外肌外侧，腮腺）。

1.3.2 在Firevoxel 289E软件中导入MRI-DWI原始图像及表现扩散系数（ADC）图，构建病灶整体3D-感兴趣区（ROI），计算病灶ADC值，测量三次后取平均值。将接受MRI-DWI检查的患者按照TMN分期划分成四组，对比四组的ADC及其与TMN分期的相关性，分析MRIDWI扫描情况下不同TNM分期组及其与ADC值的相关性。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料用频数、百分比（%）表示，行χ2检验。采取Spearman相关分析各个T分期组和ADC的相关性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方式的TMN分期结果对比

CT扫描图像显示具有原发肿瘤的患者为47例，MRIDWI扫描图像显示具有原发肿瘤的患者为57例，CT扫描总检出率81.03%显著低于MRI-DWI扫描的98.28%（P＜0.05）；CT扫描的T1分期检出率44.68%高于MRI-DWI扫描的17.54%，T3分期患者检出率23.40%低于MRIDWI扫描的42.11%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两种扫描方式在T2分期和T4分期的检出率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 CT与MRI-DWI检查的TMN分期结果对比[n（%）]

2.2 MRI-DWI扫描不同TMN分期的ADC结果及其相关性

MRI-DWI扫描T1分期、T2分期、T3分期、T4分期的ADC结果随着分期的增长而减小，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。不同T分期和ADC具有相关性（r=-0.335，P＜0.010）。

表2 MRI-DWI扫描不同TMN分期的ADC结果对比（ ±s）

表2 MRI-DWI扫描不同TMN分期的ADC结果对比（ ±s）

参数T1分期（n=10）T2分期（n=10）T3分期（n=24）T4分期（n=13）F P ADC（×10-3 mm2/s）0.85±0.400.73±0.140.66±0.310.59±0.106.4660.001

3 讨论

NPC是耳鼻咽喉科发病率最高的恶性肿瘤[3]。NPC的发生和环境、饮食、EB病毒感染、遗传等因素紧密相关，近年来发病率有逐渐增长趋势。NPC多发生于咽隐窝，侧壁较为多见，其次容易发生在鼻咽顶壁。NPC具有较为明显的种族聚集性、地域差异性特征[4]，东南亚国家与我国南方地区是世界范围内NPC发病的主要地区，我国NPC患者大概占八成左右[5-6]。目前，NPC的主要治疗方法是诱导化疗+放射治疗，但有些患者治疗效果预后不理想，治疗后病变依旧发展。NPC治疗方案的选择与制定需要综合考虑患者的年龄、病情严重程度、肿瘤浸润范围、患者机体耐受情况、淋巴结转移、负面心理情绪状态、TNM 分期（临床分期）等多种临床及预后因素，其中，治疗后预后的主要参考指标是TNM临床分期，精准的临床分期有助于保证治疗方案的针对性，一定程度上提升预后效果。准确的TNM临床分期是制定科学、正确、完善的个体化治疗方案的基本前提，目前临床上常采用病理检查、鼻咽镜、前鼻镜、影像学检查、检验学指标等是作为NPC的常用检查方法。鼻咽镜由于自身检查范围的限制，所以具有诸多不足之处，容易漏诊。MRI-DWI是一种无创检查的成像方法，能够检测出活体水分子微观运动生理学以及形态学的早期变化，在临床诊断鉴别肿瘤样病变上的准确性、灵敏度较高，近年来在NPC临床诊断分期上的应用越来越普遍。

本组研究结果显示，CT扫描诊断人数低于MRIDWI扫描，T1分期患者检出率显著高于MRI-DWI扫描，T3分期患者检出率显著低于MRI-DWI扫描（P＜0.05），笔者认为，CT扫描具有后处理技术强大、分辨率高、可以快速扫描等优点，根据人体不同组织对于X射线的吸收率和透过率不同，应用电子计算机对接收的信号进行一系列转换形成图像，对于软组织的成像效果较好，能够反映出更多的信息，显像的质量也相对更优，能够呈现假体周围软组织肿胀等情况。但在NPC患者中，病灶侵犯发生率较高的部位是颅底骨，一旦侵犯至颅底骨，其临床T分期为T3和T4[7]，需制定对应的化疗或放疗治疗方案。因此CT扫描对NPC的侵犯范围诊断灵敏度相对较小，难以精准判断NPC是否发生远处转移。而磁共振成像技术随着近年来医学的不断发展也取得了长足的进步，MRI不仅能够有效显示出患者肿瘤形态学方面的相关特点信息，还能够在细胞、分子水平方面较好地反映出患者活体组织内部的生理及病理状态，尤其是DWI的分辨率与图像质量皆较高，能更为准确呈现头颈部病灶，较大程度上降低颅底磁敏感伪影对检测结果的影响，可更加精准测量ADC值，也是目前唯一能反映活体组织内水分子微观扩散运动的成像方法。同时，研究结果还显示MRI-DWI扫描下不同T分期组和ADC具有相关性（P＜0.05）。这是因为DWI的参数ADC值和水分子扩散受限程度相关[8]。相较于正常组织而言，肿瘤组织具有更小的细胞外间隙、更紧密的排列、更大的细胞密度，其同样具有完整细胞膜，所以肿瘤组织比正常组织水分子扩散受限程度更高。参数ADC值随着临床T分期增高而减小，由于T分期越高，会累及周边更大范围内的组织结构，表明肿瘤细胞密集性、增殖速度都在增加，肿瘤异质性以及侵袭性也在增强。因此，NPC患者实施DWI扫描所测量的ADC值可作为临床T分期诊断的有效参考值之一。

综上所述，NPC采用MRI-DWI扫描在临床诊断鉴别中的准确性较高，能实现较为精准的临床分期确定，在临床具有较高的推广应用价值。