超声引导下微波消融治疗特殊患者甲亢的临床疗效初步探讨

程晓雪，邓利娟，吴永新（广东省梅州市人民医院超声二科 广东 梅州 514021）

甲状腺功能亢进是临床常见疾病，如何治疗快速控制症状是临床面临的困难，因甲亢可引起机体代谢紊乱和并发症，严重危害患者健康，临床目前主要治疗目的是控制甲亢及代谢紊乱[1]。临床目前采用的方法有药物治疗：抗甲状腺药物；放射治疗：服用131碘；外科治疗：手术切除。上述方法均有一定的疗效，但疗效存在不足或者会引发并发症。药物治疗部分患者服药后出现肝功能损害、骨髓抑制，部分甲亢患者对甲亢药物过敏，此外药物治疗病程时间长。131碘治疗术后大部分患者甲状腺功能低下，需服甲状腺素片。外科手术可能出现术后喉返神经损伤等并发症并留下瘢痕影响美观。上述方法难以满足临床对甲亢患者的治疗需求[2]。本研究对因肝功能损害无法服药、对甲亢药物过敏无法服药、不愿意进行131碘治疗、不愿意手术治疗这一特殊类型患者行超声引导下微波消融术（ultrasound-guided percutaneous microwave ablation，UPMA）。观察甲状腺功能变化，为临床治疗提供一种选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年1月在我院治疗的甲状腺功能亢进患者80例，患者均有明确的甲状腺功能亢进临床表现，经实验室、影像学检查等明确诊断，符合《临床甲状腺病学》甲状腺功能亢进诊断标准[3]。纳入标准：①原发性甲状腺功能亢进症患者；②甲状腺Ⅰ～Ⅲ度肿大者；③因肝功能损害无法服药、甲亢药物过敏无法服药、不愿意行131碘治疗、不愿继续接受手术治疗者；④患者知情同意本试验，均接受超声引导下经皮微波消融术治疗。排除标准：①凝血功能障碍患者，合并全身其他系统诸如心、肝、肾等功能不全者；②不能配合手术者，伴有身孕或者哺乳期妇女；③近1月使用过碘治疗者[4]；④未签署知情同意书者。符合上述标准共40例患者选择微波消融治疗，纳入观察组；将符合上述条件但不存在药物过敏或肝损害接受药物治疗患者40例纳入对照组。观察组中男9例，女31例；患者年龄14～60岁，平均（35.48±11.55）岁；病程1个月～6 年，平均病程（2.24±3.56）年。对照组中男10例，女30例，患者年龄5～66岁，平均（34.23±14.97）岁；病程2个月～8年，平均病程（2.78±3.89）年。统计观察组和对照组病例性别组成、年龄、病程等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

微波仪器采用南京亿高微波系统工程有限公司ECO-100A型多功能手术治疗仪，包括频率为2 450 MHz的微波发生器，输出功率为35～50 W。东芝Aplio500彩色多普勒超声仪，探头频率为5 MHz～12 MHz。

观察组、对照组病例术前做好生化检查：包括血常规、甲状腺功能五项、肝肾功能；影像学检查：甲状腺彩超、甲状腺吸碘率及心电图等检查。术前当日禁食。

手术方法：患者取平卧位，颈部下垫枕，使颈部凸起，常规消毒、铺巾，选用高频超声探头，涂耦合剂后用无腔镜套包裹。超声探查选穿刺进针点位于颈前正中线，根据甲状腺长轴大小设计刺点个数，每3～4 cm有1个进针点，不超过3个。在1%利多卡因20 mL中加0.9%氯化钠溶液稀释至40 mL，超声引导下采用5 mL注射器局部麻醉，由穿刺点穿刺至甲状腺真假包膜之间注射5～10 mL利多卡因混合液，形成一个“C”型液性暗区，由外侧包绕甲状腺，隔离周围血管、神经，减少疼痛。超声引导下将微波消融针穿刺至甲状腺周围动脉处消融，然后进入甲状腺腺体内，由内至外、由深至浅、由点至线、由线成面、由面成体，移动消融。功率为35～50W。消融完全率判断：消融热场产生的强回声完全覆盖整个甲状腺约为95%，仅甲状腺上下动脉附近保留少许甲状腺组织，同时超声多普勒检查显示治疗区彩色血流信号基本消失。见图1。

图1 病例临床影像图

对照组使用甲巯咪唑（Merck KGaA NT001730）初始剂量30 mg/天，根据甲状腺功能检查结果调整药量。

1.3 观察指标

①对两组患者随访6个月，评价治疗效果。有效：甲状腺TT3、TT4、FT3、FT4以及TSH水平正常，临床症状基本消失。缓解：甲状腺TT3、TT4、FT3、FT4以及TSH水平接近正常，临床症状显著缓解。无效：症状没有缓解，体征没有恢复，TT3、TT4、FT3、FT4以及TSH水平、无明显变化。②观察比较两组并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数、百分比（%）表示，组间比较行χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内前后比较行配对t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例治疗前后甲状腺功能情况分析

治疗后观察组、对照组患者的TT3、TT4、FT3、FT4值均显著低于治疗前（P＜0.05）；对照组TSH值显著高于治疗前（P＜0.05），观察组TSH值高于治疗前但差异不显著（P＞0.05），见表1。

表1 观察组、对照组治疗前后甲状腺功能比较（ ±s）

表1 观察组、对照组治疗前后甲状腺功能比较（ ±s）

组别 例数 时间 TT3/（μg·L-1） TT4/（μg·L-1） FT3/（pm·mL-1） FT4/（pm·dl-1） TSH/（UIV·mL-1）观察组 40 治疗前 3.78±1.03 228.36±66.58 12.60±9.63 3.49±2.41 0.34±1.50治疗后 1.63±0.58 115.86±26.32 3.70±2.17 1.32±0.89 1.26±2.60 t 11.503 9.938 5.702 5.342 1.938 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05对照组 40 治疗前 3.69±1.10 225.44±46.72 10.74±9.25 3.07±2.41 0.47±1.08治疗后 1.63±0.98 131.26±28.55 3.43±1.01 1.37±0.44 2.51±3.35 t 8.844 10.879 4.969 4.389 3.666 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者临床疗效比较

两组患者治疗6个月后临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.3 两组患者不良反应发生情况分析

治疗期间或治疗后，观察组患者消融术后出现吸收不全1例，对照组出现心律失常1例，肝功能异常2例，两组患者并发症的发生率分别为2.5%和5.0%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.346，P=0.556＞0.05）。

3 讨论

甲亢的病程较长，传统治疗方法有药物治疗，如甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶，其主要药理学机制是通过药物抑制甲状腺氧化物酶从而降低甲状腺激素水平，同时保存甲状腺组织。局限性使少数患者存在药物过敏，长期用药引起肝功能损害、骨髓抑制，此外存在较多的不良反应，诸如关节疼痛、皮疹，患者治疗依从性差[5]。131碘是治疗甲亢的另一种主要药物，甲状腺组织摄取131碘被局部放射，组织被破坏，甲状腺激素明显减少进而起到治疗作用，但治疗后131碘远期永久性甲减的发生率较高[6-7]。外科手术治疗手术风险较大，也有一定的复发率，此外留有疤痕，部分患者为疤痕体质，影响美观，对于患者心理产生影响[8-11]。据以往资料统计[12]甲亢会引起全身系统疾病，包括甲亢性心脏病、肝功能损害等发生率近年来有增高的趋势，临床需求快速、有效的控制甲亢方法，减少并发症的发生尤为重要。

微波消融技术原理是利用微波热场下极性大分子快速震动产生高温，从而使组织细胞凝固性坏死[13]。在甲状腺结节治疗上应用较多且日趋成熟，取得较好的临床疗效，但其在甲亢方面的消融治疗研究较少，采用工作频率为2 450 MHz，微波消融针直径为1.4 mm，长150 mm，微波天线距针尖5 mm处为热场发射点，蛋白质在48 ℃下5 min即变性坏死，53 ℃即刻变性，在35W功率下，针尖发射裂隙温度在55～100 ℃，短时间使甲状腺组织凝固性坏死[14]。本消融避免了传统手术需要6～8 cm的切口，术后不留疤痕，不影响美观。住院时间为24 h，较传统外科手术大大缩短。

操作经验总结：①进针点选择：选择颈前中线进针，此处胸骨舌骨肌及甲状舌骨肌较外侧胸锁乳突肌薄，易于穿刺，减少出血，其次甲状腺峡部韧带固定，穿刺针不易偏离，第三甲状腺主要血供位于上下极及外侧甲状腺中静脉，内侧大血管少，第四消融针进针方向与气管之间有少许间隙易于避开喉返神经减少喉返神经损伤。②局麻药用量及方法：2%利多卡因20 mL根据甲状腺大小稀释至30～40 mL，超声监测下注射至甲状腺外科被膜与真被膜之间，使利多卡因稀释液暗区呈“C”型包绕甲状腺侧叶，避免因操作时间长、局麻不充分、病人疼痛无法耐受手术或影响手术效果。③消融方法及功率：因甲亢血供非常丰富，超声表现呈“火海征”，热沉降低，消融功率、移动速度有别于甲状腺结节，笔者经验使用35～40 W，移动消融，约3 mm/s的速度缓慢移动，靠近被膜处移动速度减慢，由深至浅，由内至外，由线到面，由面成体。④消融范围：根据外科手术仅每侧保留拇指大小组织，消融甲状腺90%组织，仅保留靠近上极动脉约5 mL组织。⑤术后超声造影评价效果：术后约10 min，待气体充分散去，造影观察消融区灭活情况，根据有无增强决定是否补充消融。

观察组出现1例患者术后20余天双侧甲状腺内部液化吸收不全，后置管引流后愈全，可能与患者甲状腺体积较大导致术后吸收不良，患者体质差有关。

本研究结果显示两种方法治疗后患者临床症状显著改善，且治疗有效率高达95%以上，提示微波消融治疗为长期服药有肝功能损害、甲亢药物过敏不愿接受131碘及手术治疗患者提供了一种临床治疗手段。