合肥市一社区脑卒中高危人群危险因素筛查分析

代晨阳，魏 强，计海霞，张 倩，汪 凯

目前脑卒中是我国发病率位列第一的致死性疾病，且近年来脑卒中发病趋于年轻化，严重危害我国居民的生命健康，降低居民的生存质量。该研究基于2017年国家卫生部脑卒中筛查与防治项目，通过对安徽省合肥市四里河社区居民开展卒中筛查，了解该社区卒中发病及高危人群危险因素暴露水平及分布特点，并结合颈部血管超声了解高危人群颈动脉粥样硬化情况，发现卒中防控的薄弱环节，为制订针对性的卒中社区防治策略提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2017年5月—10月在合肥市四里河社区卫生服务中心辖区内采取整群抽样方法进行居民卒中筛查，整群抽样原则以单一小区组成，选取社区卫生服务中心下辖的大杨镇五里拐社区及四里河街道桃花园社区。纳入标准：①40岁以上（1977年12月31日以前出生）的常住人口；② 本市户籍或本地区居住满6个月以上。排除标准：①本地区居住时间6个月以内；②不能提供完备的基本资料或无法配合者。

1.2 研究方法

由社区卫生服务中心医护人员进行调查工作，依照国家卫生部脑卒中筛查与防治办公室编写的问卷《2017年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群筛查表》对被调查者进行面对面现场调查，并集中进行体检。问卷内容包括居民的一般人口学信息、生活方式、常见卒中危险因素、既往脑卒中（包括短暂性脑缺血发作）病史，体格测量包括身高、体质量、血压和腰围，实验室检查包括空腹血糖、血脂、血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，心电图检查。根据调查结果筛出高危人群，应用飞利浦Sparq彩色多普勒超声检查仪进行颈部血管超声检查。

1.3 筛查标准

依据《2017年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案》的筛查和干预工作流程，8项危险因素中具备3项及以上评定为脑卒中高危人群，既往有脑卒中（包括短暂性脑缺血发作）病史也评定为脑卒中高危人群。高危因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动或心脏瓣膜病（以上慢性疾病需二级及以上医疗卫生机构确诊或正在接受相关药物治疗，或此次检测存在指标异常）、吸烟、很少进行体育锻炼（锻炼定义为至少进行3次／周，每次超过30 min，且持续至少1年以上；中重度体力劳动从业者可评定为经常有体育锻炼）、明显超重或肥胖（BMI≥26 kg／m）、有脑卒中家族史。Hcy异常定义为血清 Hcy≥15μmol／L。根据中国卒中血管超声检查指导规范，颈部血管超声存在异常包括内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）增厚、斑块及血管狭窄或闭塞。颈动脉内中膜增厚定义为二维灰阶超声测量IMT≥1.0 mm，斑块定义为IMT≥1.5 mm或局限性增厚达周边的50%以上，血管存在狭窄或闭塞定义为二维灰阶显像显示斑块形成导致管径相对减小或被填充，CDFI示血流充盈不全或血流信号消失。

1.4 质量控制

全部调查员工作前均统一经安徽医科大学第一附属医院进行培训，培训按照国家脑卒中健康防治委员会“脑卒中高危人群筛查和干预项目”的要求进行，考核合格后方可进行调查。质控员监督指导现场工作并定期抽检筛查信息进行质量控制。

2 结果

2.1 基本情况

本次共筛查常住居民2 682例，筛查对象中平均年龄为40～95（59.7±9.8）岁，男性973例，女性1 709例，婚姻状况以已婚为主（93.62%），职业以农、林、牧、渔、水利业生产人员为主（18.98%），城镇居民医疗保险（56.11%）和城镇职工医疗保险（23.71%）为医疗付费的主要形式。

2.2 不同性别和不同年龄段高危人群筛查情况

经过脑卒中风险评估，共筛出高危人群762例（检出率为28.41%）。男性高危人群检出率为37.92%，女性高危人群检出率为22.99%。不同年龄段的高危人群检出率差异有统计学意义（χ＝34.02，P＜0.01），其中 40～49岁年龄段高危人群检出率最低，70岁及以上年龄段最高，见表1。

表1 不同性别和不同年龄段高危人群检出情况

2.3 高危人群危险因素分布情况

2.3.1 总体分布 脑卒中危险因素≥3项的高危人群中，各危险因素暴露率从高到低分别为高血压（86.35%）、血脂异常 （62.99%）、缺乏锻炼（48.29%）、明显超重或肥胖（34.38%）、脑卒中家族史 （31.76%）、糖尿病 （28.22%）、吸烟（23.49%）、心房颤动（3.94%）。

2.3.2 性别差异 男性高危人群8项危险因素暴露率排序前3位为高血压、高血脂和吸烟，女性高危人群为高血压、高血脂和缺乏锻炼。男性高危人群吸烟率高于女性（χ＝240.6，P＜0.001），女性高危人群脑卒中家族史危险因素暴露率高于男性（χ＝7.16，P＜0.05），见表2。

表2 不同性别高危人群危险因素分布情况[n（%）]

2.3.3 年龄差异 男性高危人群40～49岁和50～59岁年龄段的血脂异常率、吸烟率、缺乏锻炼等危险因素的暴露率高于其他年龄段（P＜0.05）；高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素在不同年龄段暴露率差异有统计学意义，70岁及以上年龄组高于其他年龄段（P＜0.05），且暴露率随年龄增长而增高（χ＝3.970，P＜0.05；χ＝8.310，P＜0.05；χ＝16.068，P＜0.001）。

女性高危人群40～49岁年龄段的明显超重或肥胖、缺乏锻炼的危险因素暴露率高于其他年龄段（P＜0.05），50～59岁年龄段血脂异常率高于其他年龄段（P＜0.05）；高血压、糖尿病、心房颤动的暴露率呈随年龄增长而增高的趋势（χ＝17.199，P＜0.001；χ＝26.088，P＜0.001；χ＝10.032，P＜0.05），见图1。

图1 脑卒中高危人群不同性别及年龄的危险因素暴露率

2．4 脑卒中高危人群血Hcy检测结果分析

根据血Hcy检测结果将高危人群血清Hcy水平进行分层，分为低 Hcy组 （＜10μmol／L）共 711例（26.53%）；中 Hcy组（10～15μmol／L）共 1 102例（41.12%）；高 Hcy组（＞15μmol／L）共 867例（32.35%）。

2.5 脑卒中高危人群超声检查

共716例完成颈部血管检查，检查存在异常共466例，占全部高危人群65.08%，其中颈总动脉内中膜增厚229例（31.98%），斑块384例（53.63%），56例血管狭窄或闭塞（7.82%）。

2.6 脑卒中高危人群患病影响因素分析

将是否患脑卒中作为因变量，采用二分类Logistic回归分析，结果显示本地脑卒中高危人群中性别、年龄及8项危险因素均与脑卒中的发病有关，其中缺乏运动与脑卒中的发病关系最为密切（OR＝33.675，95%CI 22.061～49.239），见表3。

表3 脑卒中高危人群影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

脑卒中的发病趋势与危险因素暴露水平关系密切，掌握当地社区居民高危因素的分布特点，对脑卒中的防治有重要的指导价值。本次筛查结果显示，合肥市四里河社区脑卒中高危人群检出率为28.41%，高于山西地区（11.12%）检出率、呼和浩特地区（21.14%）、广东地区（16.43%），低于吉林地区（56.60%），结果提示合肥市四里河社区脑卒中防控工作形势非常严峻。

筛查结果分析显示本地社区高危因素暴露水平前三位为高血压、血脂异常及缺乏锻炼，而全国范围前三位分别为高血压、血脂异常和吸烟。回归分析显示本地居民脑卒中发病与缺乏运动的关系最为密切，说明本地居民缺乏运动的情况比较突出，考虑与居民健身意识薄弱，城市现代生活节奏较快相关。居民从事体力活动的时间及体育锻炼量减少，应提倡加强体育锻炼等健康的生活方式，同时需要重点加强血压和血脂的管理。男性高危人群检出率高于女性，与沈婉婉 等的研究一致，男性高危因素以吸烟暴露率最为显著，应加强社区居民健康教育，督促改变吸烟等不良生活方式。高危人群检出率以70～79岁年龄段最高，随着年龄增加，高血压、糖尿病及心脏病比例随之增加，多种危险因素间协同作用导致脑卒中发病风险倍增，70岁以上人群是脑卒中防治重点对象，需要加强老年高危人群慢性病的综合干预。

该研究结果显示高危人群中高Hcy血症组占比达32.35%。既往研究结果表明，高Hcy血症作为脑卒中一项独立危险因素，可使脑卒中的风险增加2倍左右，而轻度至中度升高也会加速动脉硬化进程，增加心脑血管死亡风险。其具体机制不详，可能与加剧内皮素产生，损害血管舒张功能有关。靳娟霞 等研究显示血 Hcy水平在一定范围内可随体质量的增加而升高。乔淑冬 等研究提示在缺血性脑卒中患者中吸烟量与血清Hcy水平相关，导致头颈血管动脉粥样硬化的发生。高Hcy血症还可能与高血压病、糖尿病、冠心病等危险因素存在正交互作用促进脑卒中的发生。

另外，本次筛查发现合肥地区脑卒中高危人群中颈动脉粥样硬化所占比例较高，颈动脉粥样硬化检出率为65.08%，内中膜增厚31.98%，斑块占53.63%，血管狭窄或闭塞占7.82%。多种危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟，与颈动脉粥样硬化密切相关，导致颈动脉斑块及管腔狭窄发生率的增加，引起缺血性脑卒中的发生。社区脑卒中高危人群合并存在高Hcy血症或颈动脉粥样硬化时，缺血性脑卒中的风险明显增加。颈动脉超声可无创便捷检查出颈动脉内中膜增厚、动脉粥样硬化斑块，并进行动脉狭窄的测量评估。大量研究表明，颈动脉粥样硬化是脑卒中的独立危险因素，脑卒中高危人群应定期复查颈动脉血管超声了解动脉粥样硬化进展情况。

该研究人群应答率偏低且女性占比较高，造成无应答及性别差异的主要原因是社区筛查工作时40～50岁年龄段男性由于外出工作或交际应酬，参与筛查人数较少有关。上述因素可能造成结果的偏倚，该研究已对各危险因素进行了分性别、分年龄段比较。另外，该研究存在社区居民慢性病治疗达标情况不详、超声检查结果较粗糙等局限性。

该研究通对合肥四里河社区常住居民的脑卒中筛查情况分析，可以间接反映合肥地区脑卒中高危人群状况。早期筛查可提高人群对脑卒中的知晓率，及时发现高危因素并进行早期干预，可有效控制或延缓脑卒中发生。

综上所述，合肥市四里河社区脑卒中高危人群危险因素整体暴露水平较高，应早期识别脑卒中的高危人群，针对危险因素进行干预，规范诊治高血压、糖尿病等慢性疾病，积极预防脑卒中发生。