超声引导下腰脊神经后内侧支三点阻滞法的应用研究*

杨小林，吴宏伟，沈爱云，任映梅

(江苏省如皋市人民医院麻醉科 226500)

非特异性下腰痛(nonspecific low back pain，NLBP)是疼痛门诊常见的病症之一[1]，神经阻滞、射频及小针刀等多种治疗措施可显著缓解下腰痛症状[2]，其中神经阻滞仍然是门诊治疗中最常见的方法，因此如何提高神经阻滞的临床效果显得尤为重要。目前超声技术快速发展[3-5]，本研究拟在超声引导下行腰脊神经后内侧支三点阻滞法，观察对NLBP的治疗效果，为超声引导下治疗NLBP提供新的思路及路径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院疼痛门诊2018年3月至2019年12月诊断的NLBP患者150例，年龄55～67岁，该研究经本院伦理委员会审核通过(伦理项目编号：KY20190307)，患者及其家属知情并签署知情同意书。病例入选标准：(1)腰痛主要为位于下腰部的非特异性腰痛，可牵涉臀部、腹股沟部、大腿后部，但疼痛不过膝，无典型神经根分布表现；(2)腰椎小关节可有压痛点，或疼痛在小关节连线处，腰椎扭动疼痛可加重；(3)影像学检查可见腰椎小关节发生内聚、分离、成角、旋转、骨质增生、真空征等改变。病例排除标准：(1)由其他疾病引起的腰痛、癌性转移性疼痛；(2)腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等神经根性疼痛；(3)合并腰部感染结核，出凝血时间异常等患者。临床观察剔除标准：(1)不配合随访者；(2)随访期间不愿继续接受本组治疗方法者；(3)无法联系者。将患者分为3组，超声引导下关节突关节(小关节)阻滞组(A组)，超声引导下腰脊神经后内侧支阻滞组(B组)，超声引导下关节突关节+腰脊神经后内侧支阻滞组(C组)，各50例。

1.2 方法

本研究治疗过程由同一医生操作，患者取俯卧位，腹部垫一薄枕，不能俯卧者取屈膝患侧在上的侧卧位，低频探头纵向长轴(探头平行于后正中线)扫描，体型较瘦者亦可用高频探头，由尾部定位横突，记号笔标记第1～5腰椎(L1～L5)横突[L3、L4后支为L4、L5上关节突与相应横突交点，L5后支为第1骶椎(S1)上关节突与骶骨翼交点]，纵向长轴扫描可见三叉戟影像，探头向后正中线移动，距后正中线约2.5 cm，出现波浪状小关节图像，可用平面内或平面外进针阻滞致病小关节，该致病小关节称为靶点1，再将探头外移至横突根部，距后正中线约3.5 cm，出现三叉戟影像，在小关节相邻的两个横突根部上缘阻滞腰脊神经后内侧支，可用平面内或平面外进针阻滞，紧邻靶点1头侧的横突根部称为靶点2，紧邻靶点1尾侧的横突根部称为靶点3，即一个小关节和支配该关节的两个脊神经后内侧支的3个靶点阻滞，称为三点阻滞法(图1)。也可用短轴扫描(探头垂直于后正中线)，出现三阶梯影像，用平面内法阻滞致病小关节，该致病小关节称为靶点1，本截面横突上缘与上关节突交界凹槽处为腰脊神经后内侧支靶点，称为靶点3，探头向头侧移动至出现新三阶梯影像，在新出现的横突上缘与上关节突交界凹槽处，称为靶点2(图2)，根据症状和体征，结合影像检查可进行多个三点阻滞。其中靶点1注射消炎镇痛液2 mL(消炎镇痛液的配方：2%盐酸利多卡因5 mL，复方倍他米松1 mL、甲钴胺注射液0.5 mg加生理盐水稀释至20 mL)，靶点2、3各注射消炎镇痛液5 mL，每周1次，4次1个疗程，所有患者治疗后门诊观察室休息，无不良反应后离开，1个疗程结束后按时间节点随访，疗程中有不适随时反馈，动态跟踪管理。

A：L4/L5和L5/S1小关节超声长轴视图(箭头指向穿刺靶点1)；B：L4、L5横突根部超声长轴视图(箭头指向相应横突上缘穿刺靶点2、穿刺靶点3)：SA：骶骨角。

A：L5水平超声短轴视图[SP：L5棘突；SAP：L5上关节突(箭头指向穿刺靶点1)；TP：L5横突(箭头指向穿刺靶点3)]；B：L4水平超声短轴视图[SP:L4棘突；SAP：L4上关节突；TP：L4横突(箭头指向穿刺靶点2)]。

1.3 观察指标

由专人随访评估，随访评估者不知道患者接受何种治疗方法，对组内剔除病例，由治疗医生根据不同治疗方法补充相应组别。采用视觉模拟评分法(VAS)评分和日本骨科协会(JOA)评分[6]评价患者治疗前、治疗后1周、1个月、3个月的腰痛程度和腰椎活动度。VAS评分标准：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，能忍受且不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，影响睡眠；7～10分为重度疼痛，严重影响生活质量。JOA评分标准：0～29分，分数越低腰椎功能障碍越明显。同时记录神经损伤、穿刺点感染、中毒反应、药物过敏、恶心呕吐等不良反应情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3组一般资料比较

3组患者年龄、性别、发病持续时间、治疗前口服消炎镇痛药情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较(n=50)

2.2 3组治疗前后不同时间点VAS与JOA评分比较

与治疗前比较，治疗后1周3组VAS评分均明显降低(P<0.05)，JOA评分均明显升高(P<0.05)；治疗后1个月B、C两组VAS评分均明显降低(P<0.05)，JOA评分均升高(P<0.05)；治疗后3个月C组VAS评分明显降低(P<0.05)，JOA评分明显升高(P<0.05)。3组患者治疗前后不同时间点VAS、JOA评分见表2。

表2 3组患者治疗前后不同时间点VAS及JOA评分比较分)

2.3 3组治疗后不良反应情况

A组1例发生恶心呕吐，B组1例发生药物过敏，C组1例发生恶心呕吐；3组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

NLBP主要是指排除已知疾病或病理变化所致腰部、骶部疼痛或不适感并可伴或不伴有下肢放射痛的疾病[7]。NLBP病因不够明确，易误诊，治疗效果不理想[8]。解剖学研究表明，腰脊神经后支卡压是NLBP常见病因[9]，大部分是椎间孔以外的支持组织结构紊乱刺激腰脊神经后支所致，它们在各自的骨纤维管道容易卡压，脊柱肌肉、骨骼、神经卡压病变致局部炎性因子(如五羟色胺、缓激肽、前列腺素E等)聚集引起疼痛，腰肌疲劳使竖脊肌核心肌肉失衡致神经生长因子(NGF)过表达，上调痛觉神经元相关基因，促进痛觉神经元敏化，NGF间接激活肥大细胞，释放疼痛介质，刺激神经末梢。本组病例大部分为发病持续时间超过3个月，且口服消炎镇痛药效果不佳的中老年患者，常有生理性退变如骨质增生，易致小关节功能紊乱，即小关节病变是NLBP的另一主要原因。传统方法在小关节处注射消炎镇痛液，或单纯腰脊神经后支注射，效果不满意，本研究中A、B组在治疗1个月后疼痛有所反弹。通过复习文献，小关节病变常同时合并腰脊神经后支卡压，存在致病解剖基础[10]，传统痛点注射没有兼顾小关节病变和腰脊神经后支卡压常同时存在的致病因素，疗效欠佳。本研究C组在超声引导下行腰脊神经后内侧支三点阻滞法，结果表明，C组方法优于A、B组方法，3个月随访疗效满意，无明显不良反应。

腰脊神经后支经横突间韧带后跨横突上缘从横突后走行，后支又分为内侧支和外侧支，腰脊神经后内侧支的穿刺靶点在横突根部上缘与上关节突形成的凹槽内，由于神经远端的浅筋膜出现脂肪结节增生时，限制了神经的避让，加重牵拉神经。椎后关节紊乱时腰神经根受到激惹可以产生臀上皮神经支配区域的腰臀部的放射痛[11]，腰脊神经后内侧支支配上位小关节的下部分和下位小关节的上半部分，即同一个小关节由两个脊神经后内侧支支配，阻滞目标小关节靶点时，同时阻滞上下相邻的两个脊神经后内侧支，称之为三点阻滞法，2、3两点均注射5 mL消炎镇痛液，通过扩大容量同时阻滞脊神经后内侧支和后外侧支，阻断疼痛传导的同时又营养了腰椎小关节，钝性分离消除炎性卡压，缓解肌肉痉挛，阻滞范围涉及骨纤维孔、骨纤维管、小关节及腰脊神经末梢易致卡压刺激处，有效阻断恶性循环，该优化的三点阻滞法新路径，文献检索未见类似报道。通过观察本研究C组患者发现，随访3个月后疼痛评分满意，腰椎活动改善明显。

临床见射频、小针刀、脊神经后内侧支切断等治疗方法，但基层医院门诊难以普及，神经阻滞仍是最常用的方法，尤其是超声技术快速发展[12-15]，使神经阻滞更加精确。此外，NLBP需与盘源性腰痛鉴别，盘源性腰痛压痛点位于棘突间，久坐站立症状加重，NLBP在小关节连线常有压痛，特别是老年患者常有骨质增生改变，有助于鉴别诊断，对疗效不佳患者可进入第2疗程或射频治疗，继续观察。

综上所述，超声引导下腰脊神经后内侧支三点阻滞法的优化组合治疗NLBP近期疗效满意，特别适合基层医院疼痛门诊推广应用，远期疗效有待进一步观察。