股薄肌转移联合双套管冲洗治疗直肠阴道瘘的疗效研究

张彦斌，陈小兵，廖代祥，刘 刚，于军辉，罗成华△

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科，北京 100038；2.北京大学国际医院肛肠外科，北京 102206)

直肠阴道瘘系直肠与阴道之间先天性或后天性的异常通道，患者常常主诉气体、脓液、粪便从阴道内排出，可伴有炎症引起的全身症状及性功能障碍，严重影响其生活质量[1]。手术修补被认为是直肠阴道瘘唯一的治愈手段，但修补成功率并不理想[2]。WEXNER等[3]报道用股薄肌转移来修补直肠阴道瘘，成功率高且并发症少，然而部分病例因修补失败需二次修补。吻合口瘘是消化道术后的严重并发症，吻合口瘘通常可以通过持续冲洗治疗痊愈而无需手术治疗[4]。本研究旨在探讨股薄肌转移联合双套管持续冲洗负压引流治疗复杂直肠阴道瘘的临床疗效及对患者生活质量及排粪功能影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月至2017年5月北京世纪坛医院收治的40例复杂直肠阴道瘘患者为研究对象。所有患者符合以下标准：(1)高位瘘：瘘口位于直肠阴道隔上1/3；(2)继发瘘：继发于炎性肠病、放疗或肿瘤的瘘；(3)复发瘘：既往修补失败；(4)无手术禁忌证。研究对象中位年龄48(16，81)岁，中位BMI为22.1(14.9，30.2)kg/m2，中位病程19(1，352)个月。直肠阴道瘘病因：直肠癌手术18例，妇科手术13例，经阴道产伤7例，骨盆外伤2例。术前修补1(0，3)次，瘘口直径1.6(0.5，3.0)cm，均位于肛门括约肌上方。全组术前行肠造口者31例。40例患者手术时间253(120，420)min，术后住院21(10，40)d。本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1冲洗引流用双套管制作

本研究中所用双套管包括外套管、吸引管及冲洗管3个部分(图1)。外套管选用具有一定柔韧性的一次性肛管(F24-26)，管壁前端3～5 cm均匀剪出8～10个直径为0.3～0.5 cm 圆形侧孔。以一次性吸痰管插入外套管内作为吸引管。吸引管连接于引流瓶接中心泵进行持续负压吸引。冲洗管采用输液用头皮针管，以4号丝线固定于外套管顶端位置，固定线长度2～3 cm，保证吸引管尖端在外套管内有2～3 cm的活动空间，尾端连接于输液装置。

A：双套管实物图；B：双套管横断面示意图。

1.2.2治疗方法

股薄肌转移修补直肠阴道瘘方法参考文献[5]，具体为(1)股薄肌游离：患者取平卧A字位，于靠近胫骨粗隆处游离切断股薄肌腱，游离股薄肌，沿皮下隧道引至会阴，保留股薄肌近侧神经血管束：(2)会阴部操作：患者转俯卧折刀A字位，取会阴横切口，充分游离直肠阴道间隙，向上直至瘘管上方2 cm，完全切除瘘管及周围炎性瘢痕组织，以可吸收线缝合关闭直肠及阴道瘘口；(3)股薄肌转移：将游离好股薄肌间置于直肠阴道间隙，以Prolene缝线缝合固定，防止肌束挛缩；(4)放置引流：会阴部伤口留置橡胶引流管，缝合切口。术后修补失败通过美兰试验证实[6]，一旦修补失败，尽早以双套管更换会阴部引流管行生理盐水持续冲洗负压引流，冲洗量2 000～3 000 mL/d，负压0.01～0.03 Mpa，连续3 d冲洗液清亮及冲洗量为0 mL，示直肠阴道瘘愈合，停止进一步冲洗。术后1个月内美兰实验证实瘘愈合判断为修补成功，术后6个月复查无瘘复发后行肠造口还纳术，见图2、3。

A：股薄肌游离；B：会阴部横切口；C：分离、显露、缝闭直肠阴道瘘口；D：股薄肌间置。

1.2.3观察指标

收集围术期及随访资料，所有患者于手术修补前及修补后6个月进行SF-36生活质量评分[7]和Wexner肛门失禁评分[8]。SF-36生活质量评分越高，表示生活质量越好；Wexner肛门失禁评分越低，表示功能越好。

1.3 统计学处理

图3 股薄肌转移治疗直肠阴道瘘及术后早期漏双套管冲洗模式图

2 结 果

2.1 术后随访

术后随访18(6，38)个月。术后早期并发症包括股薄肌转移侧大腿麻木疼痛9例，均于术后3个月自愈。无远期并发症发生。股薄肌转移修补直肠阴道瘘早期成功率72.5%(29/40)，11例患者出现围术期漏，股薄肌转移修补术后至早期漏发生于6(4，10)d，经双套管冲洗治疗后9例成功愈合，愈合时间8(4，30)d，2例治疗失败，总成功率为95.0%(38/40)。

2.2 SF-36生活质量及Wexner肛门失禁评分比较

直肠阴道瘘修补术后患者各方面生活质量评分均明显提高，Wexner评分较术前明显降低[(2.8±6.1)分vs.(9.9±8.9)分]，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 复杂直肠阴道瘘患者手术前后SF-36生活质量评分比较分)

3 讨 论

直肠阴道瘘是临床上较少见的疾病，是肛门直肠瘘中的一种，仅占肛门直肠瘘的5%[9]。产道损伤是引起直肠阴道瘘的最主要原因，其他病因包括炎性肠病、盆腔会阴及直肠手术、恶性肿瘤、放射性损伤、贯通伤、感染等[10]。明确病因并针对病因制订相应治疗手段，很大程度上决定了直肠阴道瘘的最终转归。对于各种复杂性、迟发性、放疗所致直肠阴道瘘，合并肿瘤局部复发或伴有肛门失禁等，极少能够通过保守治疗自行愈合，绝大多数需要手术修补[11]。

国内外报道的直肠阴道瘘修补方法很多，如：经会阴瘘管切开缝合术，经肛门或阴道推移瓣修补术，经腹部瘘管切除、低位前切除、大网膜间置修补术，组织瓣转移修补术等[12-14]。但无论上述何种方法，对于复杂直肠阴道瘘修补成功率较低[15]。近年来，带蒂股薄肌转移间置隔离直肠和阴道，修补复杂直肠阴道瘘显示出较好的临床疗效，修补成功率达77%～90%[16]。据WEXNER等[3]报道，股薄肌转移修补直肠阴道瘘的初始成功率为70%，修补失败患者经二次股薄肌转移修补成功率升至87%。但二次手术增加了患者痛苦及心理焦虑、医疗费用及住院时间。封闭式负压引流技术已经用于治疗迁延不愈的腹壁伤口及胃肠瘘，治愈率达64.6%[17]。本研究中自制双套管持续冲洗负压引流系统属于封闭式负压引流技术的一种，特点是制作简单、操作灵活、经济耐用、引流充分，能够迅速控制感染症状并促进肠瘘愈合。本组患者经股薄肌转移修补术治疗初始愈合率72.5%。对于初始修补失败病例，早期行双套管持续冲洗负压引流处理，修补成功率上升至95.0%，且无患者行二次股薄肌转移修补术。本研究显示双套管持续冲洗负压引流能够明显提高股薄肌转移间置术修补复杂直肠阴道瘘的成功率，从而避免再次行股薄肌转移修补。

根据笔者经验，决定直肠阴道瘘修补是否成功的因素包括以下几个方面：(1)保留股薄肌血供：术中避免损伤转移股薄肌近侧血管神经束；(2)游离股薄肌全长：保证足够长度的转移肌束，充分填塞直肠阴道间隙，避免张力过大；(3)清创止血彻底：充分游离直肠阴道间隙，切除瘘管及周边炎性瘢痕组织，防止局部感染；(4)通畅引流：会阴部伤口留置较粗引流管，预留双套管冲洗通路；(5)补救性双套管冲洗：一旦早期漏发生需及时更换引流管为双套管行持续性冲洗负压引流治疗，需要强调的是引流管原位置入双套管，保证冲洗管头紧邻渗漏部位对于补救性治疗的成功至关重要。

直肠阴道瘘局部炎症刺激引起的全身反应及性生活障碍给患者带来了极大的身心痛苦，严重影响患者的生活质量。LEFVRE等[18]报道复发性直肠阴道瘘患者的生活质量SF-36评分明显低于正常人群，然而其未比较直肠阴道瘘修补术前后SF-36生活质量评分的变化。本研究比较了股薄肌转移修补治疗直肠阴道瘘前后的SF-36生活质量评分，结果显示修补成功患者生活质量术后明显改善。有文献报道Wexner肛门失禁评分及SF-36生活质量评分与盆底功能失调如尿失禁、盆腔脏器下垂等密切相关[19]。以往判断直肠阴道瘘治愈的标准通常以瘘管是否闭合来进行评定，而对于同时存在的肛门失禁情况很少关注。本研究中直肠阴道瘘修补成功患者Wexner肛门失禁评分术后明显升高，由此推断肛门失禁症状改善可能是患者生活质量提高的潜在原因之一。

综上所述，股薄肌转移可用于各种复杂直肠阴道瘘的治疗，术后一旦早期漏发生及时行双套管持续冲洗负压引流治疗，股薄肌转移联合双套管冲洗可以明显提高复杂直肠阴道瘘的修补成功率，并明显改善患者的生活质量。