改良菱形皮瓣修复颧颊部皮肤缺损

梁 钢 田松柏

浙江绍兴第二医院暨浙医一院绍兴分院整形美容科，绍兴，312000

经典的菱形皮瓣和改良菱形皮瓣的设计原理相同，即采用旋转和推进相结合的方式，利用缺损短轴垂直方向上松弛的皮肤来覆盖缺损。但在旋转角度和灵活性上改良菱形皮瓣则更胜一筹。2017年2月至2019年12月，应用改良菱形皮瓣为15例颧部和颊部皮肤病变患者切除缺损后进行了修复，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男9例、女6例，年龄6～80岁。病变类型：色素痣6例，疣状增生物4例，脂溢性角化病3例，鲍温病2例。病变部位：颧部8例，颊部7例。缺损面积：1.3 cm×1.2 cm～5.0 cm×3.0 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 病变切除 对于色素痣等良性病变，沿病变可见边缘旁开1.5～2 mm行彻底切除，深达面部脂肪层。对于鲍温病，沿病变可见边缘旁开5 mm行扩大切除，深达面部脂肪层。

1.2.2 皮瓣设计 本组病变切除后的缺损多为圆(类圆)形。在修复此类缺损时，不必刻意将其修成菱形，可将其假想成菱形缺损来设计即可。在明确了缺损旁有一定量的松弛皮肤，转移后的张力方向大多能与面部松弛皮肤张力线一致，以及无重要结构被牵拉后开始设计皮瓣。先分别作假想的菱形缺损的短对角线(BD)的延长线和拟形成改良菱形皮瓣的邻边(CD)的延长线，二者的夹角平分线为改良菱形皮瓣的引导边(DE)，然后再作与DE约呈60度角(DEF)相交的另一条边(EF)，其两条边长度大致等于拟修复的菱形缺损相对应边的长度(AB和AD)。夹角DEF一般为60度，但可根据缺损周围皮肤的松动性予以适当调整(图1)。

图1 改良菱形皮瓣修复圆形缺损的设计示意图

1.2.3 皮瓣切取及转移 按设计线切取改良菱形皮瓣，切缘切勿偏斜且要保留足够厚度的皮下组织，以确保皮瓣血供良好。皮瓣形成后，先闭合继发缺损，这将有利于皮瓣向原发缺损移动，且分担了大部分张力。然后缝合引导边让皮瓣就位，皮瓣的尖端往往需要修剪，以适应圆形缺损的弧形边缘。此处通常是皮瓣的最大张力处，把皮瓣与创基锚定几针可以较好地分散皮瓣周缘尤其是最大张力处的张力，以免皮瓣边缘坏死、切口裂开。皮瓣转移后在旋转点C处不可避免地会有猫耳形成，应将其修剪平整，且要尽量减少对蒂部血供的影响。供、受区切口分层美容缝合。引流视术中情况而定，无明显渗血者加压包扎即可。术后常规换药，6～7天后拆线。

2 结果

本组15例中，除了早期开展的1例皮瓣边缘少许坏死外，其余转移的皮瓣均顺利成活，切口均一期愈合。12例患者术后获得2～12个月的随访，皮瓣色泽、质地较好，厚薄适中；切口平整，瘢痕不明显；无邻近结构牵拉移位；皮肤病变均无复发。

典型病例，女，80岁。右颊部皮肤鳞状脱屑，伴局部瘙痒1年而来院诊治。诊断：右颊部鲍温病(鳞癌原位癌)。行右颊部鲍温病扩大切除+改良菱形皮瓣成形术(5 cm×3 cm)。术中快速病理检查为鲍温病，侧切缘和基底未见肿瘤细胞。术后皮瓣成活，切口一期愈合。由于鲍温病为鳞状上皮原位癌，未予以放疗，定期随访观察。术后1年复查，皮瓣色泽、质地较好，无臃肿；切口线平整；瘢痕不明显；无邻近结构牵拉移位(图2)。鲍温病无复发。

2a：术前；2b：皮瓣设计；2c、2d：术后一年(斜位及侧位)

3 讨论

在修复菱形或圆形缺损时，如果原发缺损采用边对边缝合的话，其所承受的张力势必落在短轴方向上；而采用菱形或改良菱形皮瓣闭合缺损后，其所承受大部分张力会转移到原发缺损长轴方向上。其实，除了理解该类皮瓣的设计是综合了旋转和推进两个因素外，还可以从更宏观的设计角度把它看成是一个大的Z成形术，即大小两个皮瓣互换位置后，通过牺牲长轴方向上的宽度来增加短轴方向上的长度，以达到分散张力，闭合缺损的目的[1]。基于此，我们的设计将更趋于合理化，将其应用于更适合的部位，效果也更加令人满意。

本组病例之所以选择改良菱形皮瓣予以修复，主要是基于以下考虑：(1)相较于眼鼻口周等部位，颧颊部因远离美容单位分界线或轮廓线而难以隐藏瘢痕。若选择直接切缝或A-T皮瓣[2]等加以修复，常遗留较长的直线性瘢痕。而Z成形术或W成形术常被用于面部直线性瘢痕的改型，其主要是通过将直线变成折线而达到矫正目的[3]。因此，与风筝皮瓣、旋转皮瓣和Burow楔形(或A-T)皮瓣等相比，改良菱形皮瓣包含了Z成形术的设计要素[4]，故用于修复颧颊部皮肤缺损更有优势。(2)在修复圆形缺损时，往往要将改良菱形皮瓣尖端多余的部分修圆，以适应圆形缺损的弧形缘，而这恰恰克服了尖角类皮瓣尖端易于坏死的不足，使其更适合修复圆形缺损。(3)经典的菱形皮瓣和改良菱形皮瓣在设计原理上基本相同，但后者在旋转角度和灵活性上较前者更胜一筹[5]。

手术注意事项：(1)术前要明确，缺损旁是否有一定的松动皮肤，其所承受的大部分张力是否与面部皮肤张力线相一致，转移后是否会造成邻近结构的牵拉。(2)先闭合继发缺损会更有利于皮瓣向原发缺损的移动，且可分担一部分张力。(3)该皮瓣移位后，若是处理不当，皮瓣边缘则会发生少许坏死，对此，合理设计加上充分分离，再把皮瓣与创基锚定几针，不失为一良策。(4)修复圆形缺损时，需修去皮瓣的尖端以适应缺损的弧形缘。(5)改良菱形皮瓣的角DEF一般为60度，必要时可视缺损周围皮肤松动性而予以适当调整。