数字减影血管造影技术指引下动脉灌注尿激酶溶栓不同时机对急性脑梗死疗效影响的比较研究

刘国伟，赵幼平，何淑韫，李汝佳

作者单位：528000 广东省佛山市第一人民医院

急性脑梗死（ACI）早期治疗包含药物治疗、静脉溶栓、动脉导管溶栓、血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术等［1-2］。溶栓治疗是经酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架及激活血液循环中的纤溶酶原，促使血栓溶解。随着影像学设备的不断更新、介入溶栓技术的不断进步，数字减影血管造影技术（DSA）引导下动脉导管溶栓凭借溶栓效果可靠获得临床医师的青睐［3］。超早期动脉溶栓是指发病＜6 h 内行动脉介入溶栓，ACI 预后与溶栓治疗时机密切相关，目前临床上暂无ACI超早期溶栓不同时机疗效差异报道，为更好了解超早期溶栓不同时机对ACI 疗效的影响。本研究旨在比较DSA 指引下动脉灌注尿激酶溶栓不同时机对ACI 疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取佛山市第一人民医院2019 年接受动脉导管介入溶栓治疗的ACI 患者76 例，纳入标准：（1）诊断标准均符合中华神经学会《各类脑血管疾病诊断要点》［4］中ACI 诊断要点；（2）年龄18～79 岁；（3）发病至治疗溶栓时间＜6 h；（4）颅内MRI 或CT 检查提示已无颅内出血；（5）血压控制：收缩压（SDP）＜180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（DBP）＜100 mmHg；（6）临床资料完整。排除标准：（1）伴恶性肿瘤、血液系统疾病、心力衰竭、呼吸衰竭者；（2）伴心、肝、肾脏器官病变者；（3）过敏体质、全身性感染者；（4）溶栓相关禁忌证者［5］；（5）溶栓药物或造影剂过敏者。根据发病至溶栓时间分为对照组30 例及研究组46 例。对照组发病至溶栓时间3～6 h，研究组发病至溶栓时间＜3 h。对照组中男18 例，女12 例；年龄44～75 岁，平均（61.7±9.9）岁；既往脑血管病史14 例，高血压史11 例，糖尿病史12 例，心脏病史2 例，短暂性缺血脑缺血发作史6 例，心房颤动史2 例。研究组中男28 例，女18 例；年龄49～78 岁，平均（62.4±10.4）岁；既往脑血管病史19 例，高血压史14 例，糖尿病史16 例，心脏病史4 例，短暂性缺血脑缺血发作史8例，心房颤动史3 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2 组均在DSA 监视下经股动脉Seldinger 法穿刺置入造影管于颈内静脉确定血管闭塞位置、范围，将100 万U尿激酶溶于100 ml 0.9%氯化钠溶液，导管以1 ml/min 速率注入，每注入10 万U 后，评估闭塞段血供状况，介入治疗后拔管，穿刺部位按压20 min。溶栓后给予阿司匹林肠溶片（亚宝药业太原制药有限公司生产，国药准字H14024002，规格：100 mg/片）口服，2 次/d，1 片/次、尼莫地平片（郑州永和制药有限公司生产，国药准字H41023237，规格：20 mg/片）口服改善神经元功能，2 次/d，1 片/次。定期抽血行血常规、凝血功能检测，预防颅内出血，介入治疗后密切监控患者呼吸、脉搏、氧合、心电、颅内压、血压、血糖等指标，确保患者平稳渡过介入围手术期。

1.3 观察指标（1）比较2 组血管再通率，其判定标准为［6］：完全再通：闭塞血管完全再通，远侧动脉充盈良好；部分再通：闭塞血管口径明显增宽，远侧动脉充盈良好；血流速度增加：闭塞血管血流量增加，血流加快。血管再通率=完全再通率+部分再通率。（2）采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）［7］评估2 组治疗前、治疗后14 d 神经功能，得分0～42 分，均采用反向评分法，得分越高说明神经功能损伤越严重。简式Fugl-Meyer 运动功能评分法（FMA）［8］：该量表包含上肢及下肢两个维度，共50 项评分内容，采用Link 3 级正项评分法，单项得分0～2 分，总分0～100 分，得分越高说明肢体功能状况越理想。功能独立性量表（FIM）［9］：该量表包含运动功能及认知功能两个维度，共18 项评分内容，采用link 7 级正向评分法，分为完全依赖（1 分）、大量身体接触帮助（2 分）、中度身体接触帮助（3 分）、少量身体接触帮助（4 分）、监护及准备（5 分）、有条件的独立（6 分）、完全独立（7 分），得分18～126 分，得分越高说明生活功能独立性越好。（3）比较2 组并发症发生率，包括颅内出血、再灌注损伤、血管再闭塞、血压异常、血糖异常、神经损伤等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管再通率 研究组血管再通率为93.48%，高于对照组的76.67%，差异有统计学意义（χ2=6.269，P＜0.05）。见表1。

表1 2 组血管再通率比较 ［例（%）］

表2 2 组治疗前后NIHSS、FMA 及FIM 评分比较（，分）

表2 2 组治疗前后NIHSS、FMA 及FIM 评分比较（，分）

2.2 NIHSS、FMA 及FIM 评分 治疗前2 组NIHSS、FMA 及FIM 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后14 d研究组NIHSS 评分低于对照组，FMA 及FIM 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 并发症 2 组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2 组并发症发生率比较 ［例（%）］

3 讨论

尿激酶是常见的溶栓药物，其可直接作用于纤溶酶原，可激活血栓中的纤溶，还能激活血液循环中的纤溶酶原，发挥促进血栓溶解的作用。随着影像学技术不断进步，溶栓理论的深入发展，动脉溶栓技术获得了长足的进步。动脉溶栓是借助Seldinger 技术穿刺股动脉或颈动脉，依托DSA 造影选择性插管，经导管尖端置于梗死血管内或直接与血栓接触，或经导管注入溶栓药，实现选择性动脉溶栓治疗。DSA 引导下的动脉溶栓优点主要有：DSA 可良好观察闭塞血管，评估闭塞段侧支循环情况，让溶栓医师良好把控溶栓过程；经DSA 引导下动脉溶栓直接给药，迅速疏通闭塞段，恢复血供，挽救缺血半暗带，减少脑细胞死亡数量，为后续的神经功能康复提供有力支持［10］。

动脉溶栓需要造影设备及训练有素的神经专业医师配合进行，溶栓效果与治疗时间窗、溶栓药物、血管内径、闭塞段、血栓大小等因素有关。超早期溶栓是指脑梗死发病＜6 h内溶栓，该阶段溶栓是急救的关键时间窗口。报道显示，脑梗死预后与溶栓治疗时机密切相关，发病至溶栓时间＜6 h 与≥6 h 比较，患者NIHSS 评分明显改善，植物生存率明显降低［11］。溶栓时间越早可更好挽救半暗带区域的血供，减少由于血流灌注不足或缺氧引起的脑组织损伤，降低脑梗死面积，改善脑组织细胞代谢，预防梗死病灶面积扩大。＜3 h DSA 指引下动脉灌注尿激酶溶栓与3～6 h 溶栓比较，可更好地改善患者神经功能、肢体功能及生活功能。

ACI 患者经DSA 引导下动脉导管溶栓治疗常见的并发症有颅内出血、颅内高压、血管再闭塞。颅内出血可分为症状性与非症状性，症状性出血可导致临床症状急速恶化，危及生命，非症状性出血无特异性症状，经头颅CT 可发现，不影响疾病预后，但临床上无论哪种出血均应引起足够的重视。本组患者中＜3 h 内动脉溶栓颅内出血率为6.67%，3～6 h 溶栓颅内出血率为8.70%，与文献报道接近［12］。再灌注损伤是指脑组织血管再通后，脑组织损伤程度迅速加剧，再灌注损伤可表现为局部的炎性反应、自由基损伤、细胞内超载、兴奋性递质增多，再灌注损伤可引起广泛组织细胞损伤、迟发性神经元坏死、不可逆性休克、心肌梗死、急性脏器官功能衰竭等不良预后［13］。血管再闭塞与部分再通的血管仍旧存在中重度狭窄，引发血流剪切力过高及湍流，血栓并未充分溶解，残留的细小血栓具有高度的致栓性，极易在溶栓后形成新的血栓，引起血管再闭塞，文献报道动脉溶栓后血管再闭塞率约为10.0%［14-15］，与研究样本大小、介入溶栓医师经验及闭塞血管分布等因素差异有关。

本研究结果显示，研究组血管再通率高于对照组，治疗后14 d 研究组NIHSS 评分低于对照组，FMA 及FIM 评分高于对照组，且2 组并发症发生率键无拆，表明发病至溶栓时间＜3 h 的DSA 指引下动脉灌注尿激酶溶栓与3～6 h 动脉溶栓比较可提升ACI 血管再通率，提升肢体功能及生活功能，降低神经缺损程度，且安全性较高，值得临床推广应用。