静脉泵注不同剂量利多卡因复合丙泊酚在妇科门诊手术中的应用效果

马卫兰 宋凤香 邓立琴 王爱琪 张天静 邱玉雪 侯海涛

随着舒适化医疗工作的推进，越来越多的妇科门诊手术患者要求实施无痛手术。静脉注射丙泊酚是门诊无痛诊疗的首选方法，然而丙泊酚注射痛的发生率高达96.7%[1]。妇科门诊手术单用丙泊酚麻醉的患者，可出现丙泊酚注射痛和术后下腹疼痛。有研究[2]结果表明，单次给予利多卡因可明显减少丙泊酚注射痛的发生；术中予静脉泵注利多卡因可明显缓解无痛结肠镜检查中因肠痉挛引起的术后腹痛[3]。目前尚不清楚术中静脉泵注利多卡因能否缓解妇科门诊患者术后因宫缩引起的下腹疼痛。本研究观察了静脉泵注不同剂量的利多卡因复合丙泊酚在妇科门诊手术中的应用效果，为妇科门诊无痛诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年3—5月在宁夏医科大学总医院妇科门诊上午行宫腔镜手术和人工流产手术的患者207例，年龄20～50岁，体重50～70 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，所有患者术前心电图、血常规、生物化学指标、凝血功能检查均无异常。排除标准：1个月内曾使用镇静、催眠或镇痛药物，对利多卡因或丙泊酚过敏，有精神病和癫痫发作史，有过度紧张或焦虑情绪。排除标准：有低血糖症状或术中发生穿刺部位血肿。除外术前对药物过敏者4例、术中穿刺部位血肿者3例，最终纳入200例患者。采用随机数字表法将患者分为4组：丙泊酚组、低剂量利多卡因组、中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组，每组50例。本研究经医院伦理委员会审核批准(审批号2019-034)，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁水、禁食。入手术室后常规监测心电图、血压、经皮动脉血氧饱和度(SpO2)，静脉注射0.9%氯化钠溶液。4组患者均以1 mL/s速度静脉滴注丙泊酚注射液(产品批号：X18055B，意大利Corden Pharma S.P.A公司)1.5～2.0 mg/kg至意识消失。低、中、高剂量利多卡因组给予丙泊酚之前均静脉注射利多卡因(产品批号：H14024045，石家庄制药集团银湖制药有限公司)负荷量1.5 mg/kg，并分别持续静脉泵注利多卡因2、4、6 mg/(kg·h)至手术结束；丙泊酚组给予相同剂量的0.9%氯化钠溶液。患者意识和睫毛反射消失，呼吸平稳后开始手术。如患者在术中出现肢体活动，予追加丙泊酚0.5 mg/kg以维持合适的麻醉深度。

1.3 观察指标 ①记录患者年龄、体重、ASA分级、麻醉诱导时间(从注射利多卡因至可以开始手术的时间)、手术时间、苏醒时间(术毕至呼之睁眼的时间)、离院时间(进入门诊复苏室至离开医院的时间)、麻醉药用量(丙泊酚首次使用量、丙泊酚使用总量、利多卡因使用量)。②评估丙泊酚注射痛的程度：采用疼痛数字量表(numerical rating scale, NRS)评分法评估丙泊酚注射过程中患者注射部位的疼痛程度(0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)。③评估术中麻醉效果：根据患者术中肢体活动情况，以效果佳(手术全程无肢体活动)、效果一般(有轻度肢体活动，但不影响手术)、效果不佳(有明显肢体活动且影响手术操作)表示。④评估患者术后下腹疼痛程度：分别于术毕苏醒时(T0)、苏醒后10 min(T1)、苏醒后30 min(T2)，采用疼痛NRS评分法评估患者下腹疼痛程度，无痛表示疼痛缓解。⑤记录患者术中低氧血症(SpO2<90%)的发生率。⑥观察并记录利多卡因不良反应(如术后头晕、耳鸣、唇舌麻木、短暂意识消失、抽搐等)的发生情况，记录丙泊酚不良反应(如恶心、呕吐等)的发生情况。

2 结 果

2.1 一般资料 4组患者的年龄、体重、ASA分级构成、手术类型的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料的比较 (N=50)

2.2 手术时间和麻醉药物使用量 4组患者麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间、离院时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。低剂量利多卡因组、中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组患者丙泊酚首次使用量、丙泊酚使用总量均显著低于丙泊酚组(P值均<0.05)；中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组患者利多卡因使用量均显著高于低剂量利多卡因组(P值均<0.05)。见表2。

表2 4组患者手术时间和麻醉药物使用量的比较

2.3 下腹疼痛缓解情况 丙泊酚组术后各时间点下腹疼痛的缓解率均显著低于低剂量利多卡因组、中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组同时间点(P值均<0.01)，低剂量利多卡因组术后各时间点下腹疼痛的缓解率均显著低于中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组同时间点(P值均<0.05)，中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组组间的差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 4组患者下腹疼痛缓解情况的比较 [N=50，n(%)]

2.4 丙泊酚注射痛情况 丙泊酚组轻度、中度、重度注射痛的发生率均显著高于低剂量利多卡因组、中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组，无痛率均显著低于低剂量利多卡因组、中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组(P值均<0.05)，低剂量利多卡因组、中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组组间的差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。

表4 4组患者丙泊酚注射痛发生情况的比较 [N=50，n(%)]

2.5 麻醉效果 中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组麻醉效果佳的比例显著高于丙泊酚组(P值均<0.05)；4组患者术中麻醉效果一般和效果不佳比例的差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表5。

表5 4组患者术中麻醉效果的比较 [N=50，n(%)]

2.6 不良反应 4组患者术中低氧血症和术后恶心呕吐发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。低剂量利多卡因组、中剂量利多卡因组、高剂量利多卡因组患者均未发生头晕、耳鸣、唇舌麻木等利多卡因不良反应。见表6。

表6 4组患者药物不良反应的比较 [N=50，n(%)]

3 讨 论

静脉注射丙泊酚已成为无痛胃肠镜诊疗和无痛妇科门诊手术的首选麻醉方法，但是丙泊酚注射痛和妇科门诊手术后患者下腹疼痛的发生率极高[1,4]，大大降低了患者的舒适度和术后满意度。

本研究结果显示，单纯静脉注射丙泊酚患者术后10 min下腹疼痛发生率高达64%，术后30 min下腹疼痛发生率仍达36%，而加用静脉泵注利多卡因4或6 mg/(kg·h)的患者苏醒后10和30 min下腹疼痛的发生率均显著降低至4%～6%。分析其主要原因为单纯使用丙泊酚作用时间短，术后血液中药物浓度下降迅速，镇痛效果欠佳。麻醉苏醒后30 min内，子宫持续收缩引起的伤害性刺激通过腰骶神经的交感神经纤维到达上腰椎和下胸椎神经节[5-6]；而来自子宫颈和阴道的持续疼痛刺激通过阴部和盆腔内脏神经与副交感神经纤维传导至脊髓神经节(S2至S4)，引起术后立即发生中重度下腹疼痛[7]。静脉泵注利多卡因可明显缓解术后30 min内的下腹疼痛。Foster等[3]的研究结果显示，静脉泵注利多卡因4 mg/(kg·h)可显著缓解无痛结肠镜检查中因肠痉挛引起的下腹疼痛。其他研究[8-9]结果亦证实，术中静脉泵注利多卡因可缓解术后疼痛，减少术后镇痛药物的使用量。

Madan等[2]研究结果显示，静脉注射利多卡因、曲马多、酮咯酸均可降低在全身麻醉下行择期手术患者的丙泊酚注射痛发生率，且利多卡因不良反应小，可显著减少患者疼痛，更容易被患者接受。利多卡因减轻疼痛的可能机制：①阻滞支配子宫的副交感神经纤维与交感神经纤维的传导；②抑制钠离子通道和受体，具有止痛、抗炎和抗痛觉过敏的作用，抑制伤害性刺激神经元的异位放电和选择性抑制脊髓的痛觉传导，减轻围术期疼痛；③增加C-纤维和Aδ-纤维刺激的疼痛阈值，降低2种纤维刺激诱发电位的振幅，缓解疼痛[10-13]。本研究中，所有患者均未发生头晕、耳鸣、唇舌麻木等利多卡因不良反应，主要原因是妇科门诊手术时间短(用时约为10～15 min)，即使是高剂量利多卡因组，患者平均使用总量也≤100 mg(单次静脉注射的最大剂量)。本研究中，低剂量利多卡因组患者T1、T2时间点下腹疼痛的缓解率为68%、86%，中剂量利多卡因组为96%、94%，高剂量利多卡因组患者为94%、96%，表明即使剂量增加也不能完全消除患者的下腹疼痛。这可能与部分患者疼痛的敏感性较高，术后子宫收缩持续的时间较长有关。

本研究中，使用静脉注射利多卡因负荷量1.5 mg/kg，可明显减少丙泊酚注射痛发生，保证术中良好的麻醉效果，这与其他研究[14]报道的结果一致。静脉泵注利多卡因2～6 mg/(kg·h)可以减少丙泊酚首次用量和丙泊酚使用总量，且不影响患者的苏醒时间、离院时间。本研究中，利多卡因的使用无明显剂量依赖关系，可能的原因：①手术时间短，低、中、高剂量利多卡因组的使用总量差别不明显；②中、高剂量利多卡因组术后下腹疼痛缓解率已达94%、96%，再增加剂量也可能无法完全避免患者的下腹疼痛；③可能存在其他引起患者下腹疼痛的因素。

本研究的不足之处：①本研究对照组仅设置单纯丙泊酚麻醉，未比较阿片类药物联合丙泊酚与利多卡因联合丙泊酚麻醉的效果；②疼痛是患者的主观感受，影响疼痛的因素很多，其中心理因素会明显影响疼痛程度，本研究仅除外术前过度紧张焦虑的患者，忽略了术后心理因素对疼痛的影响，需要在后续的研究中加以完善。

综上，在妇科门诊无痛诊疗中，静脉注射利多卡因负荷量(1.5 mg/kg)后，静脉泵注利多卡因4或6 mg/(kg·h)不仅能有效防止丙泊酚注射痛，而且能明显缓解患者术后下腹疼痛，且无利多卡因相关不良反应，可用于提高妇科门诊手术舒适化医疗的质量。