基于临床医案的国医大师唐由之用药规律分析

夏秋芳，侯乐，张守康，陈欣然，李国正

唐由之教授是我国中医眼科的学术带头人，在70 余年的临床工作中，积累了丰富的经验[1]。研究国医大师临床医案，学习名中医学术思想及经验，对进一步发挥中医治疗眼科疾病优势，增强中医药疗效具有重要意义[2]。同时，挖掘中医药医案数据的潜在价值[3]，使名老中医“经验”向“知识”转化，在传承研究中保持中医特色基础上，挖掘、验证、再实践名老中医深层次的思辨规律意义重大。

本文通过运用现代信息技术和数据挖掘技术，挖掘唐由之教授的眼科临床医案，以传承眼科学术思想与临证经验。采用频数分析、聚类分析、关联规则分析等统计分析数据挖掘手段，进行病-证、证-症、病-法、证-法、病-方、证-方、病-药、证-药、症-药的关系发现，以基于图论的网络形式表示出病、证、症、法、方、药在各自网络关系中的贡献度，分析唐由之教授眼科临床医案处方用药的病症关系、综合药性、综合药味、综合归经等与中医辨证思路密切相关的内容，以期量化中医眼科“辨病辨证辨症”论治方法的规律与经验。系统总结了其在辨证、立法、遣方、用药四个交互网络中的思辨规律，传承其眼科学术思想与临证经验，提高临床疗效，推动中医眼科学术发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

筛选出2012-2014 年中国中医科学院眼科医院唐由之教授的眼科门诊临床病历共计231 份。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1) 唐由之教授亲自诊疗的患者病历；(2)中医、西医诊断规范齐全；(3)使用中药治疗。

排除标准：(1)诊断信息不详；(2)未采取中药治疗；(3)重复中药处方

1.3 数据提取与处理

使用Excel 软件建立数据库，将唐由之教授的231 诊次临床医案，分别摘录原始医案、中医病名、中医证型、西医病名、治法、处方名称、中药组成、中药剂数。

1.4 研究方法

采用中国中医科学院中医药信息研究所研发的“古今医案云平台V1.5”对筛选出的医案进行清洗、建库、数据标准化、分析与挖掘。古今医案云平台由中国中医科学院中医药信息研究所中医药大健康只能研发中心研制，该平台整合目前常用的分析方法，如频次统计、关联分析、复杂网络分析等[4]。

频次统计：对年龄、疾病分布进行频次统计；对药物、归经、药性、药味等进行频次统计。

关联分析： 挖掘过程就是发现大量数据中项集之间的关联或相关联系。支持度(support)、置信度(confidence)、提升度(lift)是主要参数的设置。当参数设置较大时，得出的规则会很少，不具有代表性；而当参数设置较小时，将会得出比变量多得多的规则，导致研究人员或领域专家又被淹没在大量的规则里。所以选择根据业务需求调节合理的参数设置。

聚类分析： 通过某种相似性测度计算节点之间的相似性，并按相似度由高到低排序，逐步重新连接各节点。

2 结果

2.1 患者一般情况分析

患者年龄主要集中在10～79 岁，其中40～49 岁患者人数最多(图1A)。疾病分布：常见的疾病有视神经萎缩、年龄相关性黄斑变性、视网膜色素变性、屈光不正等，231 诊次医案数据中以视神经萎缩出现的频次最高，为22 次(图1B)。

2.2 用药频次分析

通过对231 诊次医案数据药物进行分析，发现唐由之教授治疗眼科疾病常用中药有生黄芪、炙黄芪、丹参、枸杞子、当归、覆盆子、白蒺藜、沙苑子、黄精、车前子等，其中生黄芪、炙黄芪、丹参应用频次最高，分别为185 次、179 次、133 次，使用频次≥30 次的前29 味中药如(表1)。

图1 唐由之临床医案患者年龄分布及前10 位西医诊断疾病饼状图。1A 年龄分布图；1B 疾病分布图

表1 唐由之临床医案使用频次≥30 次的中药

2.3 中药属性统计

通过231 诊次眼科医案中所使用的中药四气分析可知，唐由之教授常用温性药物、平性药物治疗眼科疾病，231 诊次医案数据中温性药物应用频次最高为623 次(图2A)。使用的中药五味的分析可知，多用甘味药物，频次最高为1562 次。中药五味统计雷达图(图2B)。治疗眼科疾病多用归肝经、肾经、脾经、肺经的药物，其中以肝经用药频次最高，为1446 次(图2C)。

2.4 中药聚类分析

对用药频次≥10 的46 味中药信息项目进行聚类分析(图3)，聚类方法取最长距离法，距离类型设置为平方欧氏距离。结果以距离为12 进行分组，可将上述药物分为三组。具体分组如下：第一组为生黄芪、炙黄芪、丹参、当归；第二组为白蒺藜、沙苑子、车前子、薄荷、覆盆子、金樱子、楮实子、黄精、制首乌、枸杞子、菟丝子、山萸肉；第三组以欧氏距离为10 进行分组，又可分为两组(a 组：茯神、地肤子、生地黄、熟地黄、川芎；b 组：其他)。

2.5 中药关联分析

通过对中药的关联分析可知，常用药物组合为炙黄芪-生黄芪，丹参-生黄芪，当归-丹参，生黄芪-枸杞子等，关联分析结果中取置信度≥0.5，支持度≥0.4，提升度＞1(表2)。

2.6 诊断与中药关联分析

通过对诊断与中药的关联分析可知，唐由之教授治疗视神经萎缩常用中药有生黄芪、炙黄芪、丹参、枸杞子、熟地黄、当归、覆盆子、菟丝子等，视网膜色素变性常用中药有炙黄芪、丹参、黄精、制首乌、覆盆子、当归、枸杞子等，分析结果中取置信度≥0.4，支持度≥0.03，提升度＞1 的结果(表3)。

图2 唐由之临床医案处方统计雷达分析。2A 中药四气统计；2B 中药五味统计；2C 中药归经统计

图3 唐由之临床医案处方中药的聚类分析

表2 唐由之临床医案处方中药的关联分析

续表

表3 唐由之临床医案处方中西医诊断与中药关联分析

2.7 症状与中药关联分析

通过对症状与药物的关联分析可知，视物模糊与生黄芪、炙黄芪、丹参、枸杞子、当归等药物关系密切，关联分析结果中取置信度≥0.26，支持度≥0.04，提升度＞1 的结果(表4)。

表4 唐由之临床医案中视物模糊与中药关联分析

2.8 药物功效统计

通过对231 诊次眼科医案中所使用的中药功效的统计分析可知，唐由之教授治疗以此类疾病多用具有固精缩尿、明目、养肝明目、益气补中、补益肝肾等功效的药物。其中以固精缩尿功效药物应用频次最高，为253 次；明目功效药物使用频次241次；养肝明目功效药物使用频次227 次，益气补中功效药物使用频次179 次，补益肝肾功效药物使用174 次。

3 讨论

著名全国名老中医的临床医案对临床疾病诊疗具有借鉴作用。国医大师唐由之临床眼科疾病方面具有独特理论体系。古今医案云平台(V1.5)可以利用大数据分析方法系统分析用药规律，从而科学评价中医药治疗配伍规律，为进一步挖掘中医理法方药与疾病、证候、症状内在关系提供支持。

对唐由之教授231 诊次眼科医案中所使用的中药进行分析发现,中医药治疗眼科疾病使用频次较高的前30 位药物为生黄芪、炙黄芪、丹参、枸杞子、当归、覆盆子、白蒺藜等。

四气分析结果显示，唐由之教授常用温性药物、平性药物、微寒药物治疗眼科疾病，其中温性药物应用频次最高。根据中医四气五味和张元素脏腑归经理论：春温属木，温性药物归肝经，“肝开窍于目”，眼科常用药物多入肝经，故以温性药物为主。

五味分析结果显示,唐由之教授多用甘味药物、辛味药物、苦味药物，以甘味药物频次最高为1562次。“土生甘，甘生脾”，甘味药物归脾经，“肝受血而能视”，脾为后天之本,气血生化之源，同时甘味药物具有滋补和中、调和药性的作用，因此眼病尤其是眼底病的治疗中常应用甘味药物以顾护正气。辛味除有发散解表的作用外，还能行气行血，即辛散，行气药、活血药多具辛味，“目得血能视”“气脱者目不明”。“火生苦，苦生心，心生血，血生脾”、苦味药物能防止辛散过度；另“辛开苦降”“清阳出上窍，浊阴出下窍”，气血正常运行，眼睛才能保持正常的生理机能。

张元素把五行理论与中药四气五味理论贯通，创新了气味脏腑归经，前述四气五味的分析可以解释肝经、脾经频次高；“肾藏精，为先天之本”，“肝肾同源”，治疗中多注重肝肾同调，因此治疗眼病尤其是眼底病的药物多入肾经。

对药物聚类分析后发现,唐由之教授临床医案治疗用药主要有固精缩尿、明目、养肝明目、益气补中、补益肝肾、润肠通便等功效。对用药频次高的46味中药信息项目进行聚类分析，分为三组,具体如下：第一组为生黄芪、炙黄芪、丹参、当归；第二组为白蒺藜、沙苑子、车前子、薄荷、覆盆子、金樱子、楮实子、黄精、制首乌、枸杞子、菟丝子、山萸肉；第三组为茯神、地肤子、生地黄、熟地黄、川芎。第一组是补气生血活血的药，“目得血能视”“气脱者目不明”“有形之血不能速生,无形之气当所急固”，故唐由之教授在临床治疗眼病中重视使用补益气血药物；第二组多为补益肝肾的药物，子类药居多，唐由之教授在治疗老年性黄斑变性、视网膜色素变性等疾病过程中选用具有补益肝肾、益精名目功效的种子类药物如枸杞子、菟丝子、车前子等，这些种子药可使肝肾之阴、目之精血得补[4]。

通过关联规则发现唐由之教授临床医案治疗过程中常用药物组合为生黄芪-炙黄芪；丹参-生黄芪；当归-丹参；生黄芪-枸杞子等，对于生黄芪和炙黄芪联用，唐由之教授治疗先天性疾病、萎缩性疾病等常选用炙黄芪以增补益之力，外障眼病或内障眼病实证者常用生黄芪，取其药性平和，载药上行之效；若虚实兼杂亦可生炙黄芪并用以增强疗效[5-6]。丹参-生黄芪,当归-丹参的药对主要强调补气生血、活血化瘀联用。药物功效统计： 固精缩尿的药物常兼有补益肝肾的作用，眼科用这些药多取后面的功效，肝开窍于目，“肝肾同源”，眼科疾病治疗中多注重肝肾同调。

中医临床诊疗是遵循理法方药这一原则的，唐由之教授用药规律溯本求源是因为其提出的“气血理论”。“气血理论”是中医学重要的理论基础之一，气血是构成人体的基本物质，是脏腑、经络等全身组织器官进行生理活动的物质基础，眼作为全身重要的组织器官，因五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，必然与气血关系紧密，从气血辨证入手治疗眼底血证，以调制气血为其主要治则，每能力挽沉疴[7-8]。以“气血理论”为指导应用于临床诊疗中，形成了其独特特色：理论-治法-处方-用药的临床诊疗思路，就像李杲的 “脾胃论-升阳泻火法-补中益气汤-黄芪、人参、炙甘草”一样；唐由之教授临床诊疗第二个特色是在临床治疗中根据相应的理论、治法结合临床经验也形成了较固定的药对、药组；第三，唐由之教授临床诊疗药物的四气五味、归经、功效之间是相关联系的，从上述分析中可以看出部分功效交叉重叠，增抑有序，体现唐由之教授运用气血理论治疗临床疾病的重要意义。由于知识水平和条件限制，本次研究未对药量及临床表现信息作进一步考虑，尚待进一步分析与验证。