“靳三针”结合体针治疗外展神经麻痹的临床疗效观察

蒲宁，庞菲，汤志刚，尤斌，杨继若

外展神经麻痹在临床上比较多见，是眼球运动受限的一种眼病。患者常因复视就诊。常单眼发病，老年人较多见。临床上可将其分为先天性麻痹和后天性麻痹。中医称为“视歧”或“风牵偏斜”。治疗上，除治疗原发疾病外，一般给予扩张血管、营养神经及改善微循环等治疗。使用药物一般有甲钴胺片、维生素B1、维生素B12 及眼周注射复方樟柳碱注射液等[1-2]，若治疗6 个月后仍不恢复，可给予手术治疗[3]。本研究观察“靳三针”联合体针治疗外展神经麻痹的临床疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016 年2 月—2019 年2 月兰州市第一人民医院确诊的外展神经麻痹患者66 例(66 只眼)，随机分为治疗组33 例(33 只眼)和对照组33 例(33 只眼)。其中治疗组1 例因治疗期间突发冠状动脉粥样硬化性心脏病转入心内科治疗；治疗组2 例、对照组1 例因个人原因退出治疗，对脱落患者不进行疗效评定。最终纳入有效例数合计62 例(62 只眼)，其中治疗组30 例(30 只眼)和对照组32 例(32 只眼)。治疗组男14 例(14 只眼)，女16 例(16 只眼)，平均年龄(42.74±19.33)岁，平均病程(36.24±11.69)d。对照组男17 例(17 只眼)，女15 例(15 只眼)，平均年龄(41.33±18.64)岁，平均病程(34.89±13.51)d。2 组在性别、年龄、病程等方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准[4]临床表现为患眼眼球外展受限，向患眼内侧方斜视，第二斜视角大于第一斜视角，伴有复视，部分患者可见头部转向患侧，呈代偿头位，并有轻度头晕、恶心。

1.2.2 纳入标准(1)符合上述诊断标准；(2)了解本实验研究目的及实施方法；(3)病程≤6 个月；(4)单眼患病；(5)自愿参加并签订知情同意书。

1.2.3 排除标准(1)颅内、眶内、鼻咽部肿瘤压迫患者；(2)重症肌无力患者；(3)有针刺禁忌症患者；(4)有意识障碍，不能配合治疗的患者；(5)妊娠期妇女。

1.3 治疗方法

对照组：单纯使用体针治疗。体针取穴：百会、攒竹(患侧)、阳白(患侧)、丝竹空(患侧)、瞳子髎(患侧)、四白(患侧)、曲池(患侧)、合谷(双侧)、足三里(双侧)、丰隆(双侧)、光明(双侧)、三阴交(双侧)、太溪(双侧)、太冲(双侧)。

治疗组：在对照组的基础上联合“靳三针”治疗。“靳三针”中选用“眼三针”[5]。眼Ⅰ针：睛明穴(目内眦角稍上方的凹陷处)上1 分；眼Ⅱ针：承泣穴(瞳孔直下，位于眶下缘与眼球之间)；眼Ⅲ针：目正视，瞳孔直上，当眶上缘与眼球之间。

操作：患者仰卧位，皮肤常规消毒后，先针刺头面部穴位，选用0.25 mm×25 mm 毫针刺入百会、攒竹、阳白、丝竹空、瞳子髎、四白穴，其中四白穴直刺15 mm，其余穴位15°角平刺5～10 mm。以上穴位均采用小幅度提插平补平泻法，使所针刺穴位有酸麻胀感，并放射至患眼部。后用0.30 mm×40 mm 毫针刺入曲池、合谷、足三里、丰隆、光明、三阴交、太溪、太冲穴，刺入深度为20～35 mm，以所刺入穴位有酸麻胀感为度，足三里、光明、太溪用补法，其余穴位用平补平泻法。针刺眼Ⅰ针时，医者左手轻推眼球向外侧固定，右手持针，缓慢垂直进针8～12 mm；针刺眼Ⅱ针时，医者以左手轻推眼球向上方固定，右手持针，紧靠眶下缘缓慢进针直刺10～12 mm；针刺眼Ⅲ针时，医者以左手轻推眼球向下固定，右手持针，紧靠眶上缘缓慢直刺10～12 mm。进针后不行提插捻转手法，以防刺破血管引起血肿，出针时用干棉球按压针孔2～3 min，以防出血。

2 组均每日治疗1 次，10 次为1 个疗程，每个疗程后休息2 d，共治疗3 个疗程。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 眼球运动度患者头部固定，两眼向前平视并注视检查者的手指，以瞳孔中央为起点，以目内眦、目外眦为终点，分别向鼻侧、颞侧测定，两者之间的距离为观测指标(以mm 为单位)[6]。

1.4.2 复视角度患者保持头部不动，在距离双眼1 m设置水平缓慢移动的光源，复视角度为眼球由第一眼位至外转，刚好出现复视时，麻痹眼瞳孔中心所在的方位与水平所成的角度[7]。

1.5 疗效标准

痊愈：患眼眼球活动自如，无复视及内斜视，代偿头位消失，无头痛头晕等自觉症状。有效：患眼眼球运动度有明显改善，运动受限有极大的恢复，复视、内斜视、头痛、头晕等症状明显减轻，代偿性头位明显好转。无效：症状及体征无明显改善。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行统计学分析。计量资料以平均数±标准差()表示，采用t 检验进行比较。计数资料采用率(%)表示，比较采用χ2检验，等级资料采用等级秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组眼球运动度比较

治疗后，2 组比较，t=11.213，P=0.000，差异有统计学意义。治疗前后比较，治疗组t=-53.125，P=0.000，差异有统计学意义；对照组t=-40.995，P=0.000，差异有统计学意义(表1)。

2.2 2 组复视角度比较

治疗后，2 组比较，t=-4.877，P=0.000，差异有统计学意义。治疗前后比较，治疗组t=9.998，P=0.000，差异有统计学意义；对照组t=7.496，P=0.000，差异有统计学意义(表1)。

表1 2 组治疗前后眼球运动度和复视角度比较()

表1 2 组治疗前后眼球运动度和复视角度比较()

注：* 与对照组比较，P＜0.05；# 与治疗前比较，P＜0.05

2.3 临床疗效

治疗组痊愈率为83.33%，对照组为46.88%，2 组等级资料比较，差异有统计学意义(Z=-3.059，P=0.002)；治疗组总有效率为96.67%，对照组为78.13%，2 组比较，差异有统计学意义(χ2=4.737，P=0.030)(表2)。

表2 2 组临床疗效比较

3 讨论

外展神经属运动神经，支配眼外直肌，控制眼球的外转运动。因其在颅内走行较长，在其中任何部位发生损害都容易造成外展神经麻痹[8]，可由颅内肿瘤、糖尿病、脑血管病、颅内炎症及外伤等引起，也可能无明显原因[9]。

中医学对此病早有认识。《灵枢·大惑论》[10]中有载：“邪中于项，乘虚入脑，引目系急，以致目眩睛斜，视歧而见一物为两物”，可见此病病机为正气虚损，邪袭经络，眼部经络受阻，筋肉废而不用。病因可为感受外邪，风中经络，使患眼局部经络气血运行受阻，眼肌废而不用；也可为脾虚生痰，痰湿上扰阻络，气血运行不畅而经络失养，眼肌不用[11]；还可因眼周气滞血瘀，经气壅滞，眼肌失养而筋肉活动受阻[12]。经络辨证是针灸治疗的核心基础，结合该病发病部位与经络循行特点而知该病与手少阳三焦经、足阳明胃经、足少阳胆经及足太阳膀胱经相关。故治疗选穴以祛风健脾化痰、疏通眼部经络为主。

本研究中眼周的常规取穴主要作用是刺激眼周的经气运行，从而加强眼部的血液循环，以达到治标的目的。曲池、合谷、光明穴有活血明目之功效，有远治的作用。百会统领一身之气，足三里、丰隆、三阴交、太溪、太冲相配可针对病因而治本，加之“荥输治外经，合治内府”，故在调理脏腑气血的基础上化痰、活血，眼部之经血得行，标本才可兼治。

“靳三针”是靳瑞教授创立的独特针法，其中的“眼三针”主要治疗眼部的疾患，选穴部位及操作方法与传统眼周选穴及定位有略微差别。因“经脉所过，主治所及”，故“眼三针”可刺激眼周经络而加快局部气血运行，改善局部微循环和营养代谢，可治目赤肿痛、迎风流泪、目视不明等眼部疾患。眼Ⅰ针睛明穴有祛风，清热，明目的功效，是足太阳膀胱经的起始穴位，也是手太阳小肠经，足太阳膀胱经，足阳明胃经，阴跷脉和阳跷脉的交会穴。《灵枢·经筋》[10]曰：“太阳为目上纲，阳明为目下纲”，故足太阳膀胱经和足阳明胃经与维持眼部正常生理功能密切相关。而睛明穴恰为两经交会穴，故可交通两经之气，濡养眼部经血，为治疗眼疾之首选穴位。眼Ⅱ针承泣穴为足阳明胃经之穴，是足阳明胃经、阳跷脉与任脉之交会穴，有疏风活络、开窍明目的功效。足阳明胃经为多气多血之经，承泣穴可调动气血上行，汇聚于目而改善眼周血液循环。眼Ⅲ针为经外奇穴之上明穴，主治各种目疾。此三穴相配可交通多条经脉，引气血上行于眼部，加速眼部经气运行，从而恢复受损经络，而治愈眼疾。从现代医学来分析，眼周穴位的刺激可直接作用于外展神经的肌肉、肌腱，兴奋神经肌肉的兴奋收缩耦联，从而恢复受损神经，提高麻痹眼肌的肌张力。针刺同时也增加了毛细血管的通透性，改善了眼部的血液循环，促进眼部组织细胞的新陈代谢，从而提高了眼部的营养供给，降低眼部肌肉的紧张度，而使神经肌肉功能恢复[13]。需注意，操作时眼Ⅰ针深度最好在15 mm 之内，过深可能刺伤视神经和眼动脉；眼Ⅱ针进针方向可稍向上斜，沿下直肌内进，眼压过高的患者慎用此穴；眼Ⅲ针进针透皮后，针体应在提上睑肌和上直肌之间进针，针下应有较明显的阻力。

本研究结果显示，治疗3 个疗程后，治疗组总有效率高于对照组。治疗组在眼球运动度、复视角度方面疗效均优于对照组，说明体针结合“靳三针”治疗后，麻痹的外展神经及外直肌功能恢复良好，临床疗效优于单纯使用体针进行治疗，并且失败率较低。治疗组的大部分病人自觉治疗5 次后复视即明显改善，而对照组需治疗1～2 个疗程之后才自觉复视明显改善，可见，结合“靳三针”治疗后，显效时间明显缩短。因此，在发病早期应尽快结合使用以缩短病程，减轻病人痛苦。此外，治疗组病人在治疗的过程中自觉长期存在的眼干、视疲劳等症状都有一定程度的减轻，故可在临床上更多地运用“靳三针”治疗其他眼病并做更为深入的研究。