伴有高度近视眼晚期自发性人工晶状体囊袋复合体脱位的临床观察

侯芳，王海燕，王军

白内障超声乳化吸除伴人工晶状体植入术是目前治疗白内障的首选术式，而晚期自发性人工晶状体脱位是白内障超声乳化吸除伴人工晶体植入术后最严重并发症之一。晚期人工晶体脱位是一种囊袋内脱位，是指脱位的人工晶体仍位于囊袋内，但由于晚期囊袋位置发生偏移，导致了人工晶状体脱位，造成患者视力损害，尤其在高度近视眼患者中更容易发生，通常需要手术处理，应尽早发现，及时复位。人工晶状体囊袋复合体脱位分为术后3 个月内的早期脱位和3 个月后的晚期脱位[1]。前者多因术中悬韧带断裂所致，后者多是进行性悬韧带功能不全及囊袋收缩所致。为进一步了解该疾病发病机制、临床特点、治疗方法及预后，现将首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心2006 年9 月—2017 年9 月之间住院治疗的15 例(15 只眼)患者临床资料进行回顾性分析，以期为早期预防和治疗提供理论依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2006 年9 月—2017 年9 月于外院行白内障手术后发生高度近视眼晚期自发性人工晶状体囊袋复合体脱位患者15 例(15 只眼)。后于首都医科大学附属北京同仁医院住院接受治疗。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

白内障诊断标准： 散瞳后经裂隙灯检查晶状体出现明显混浊伴随相对应视力下降(矫正视力低于0.6)者。

高度近视眼诊断标准：经医学验光，等效球镜度数＞-6.00 D 近视眼患者[2]。

纳入标准：(1)患者人工晶状体囊袋复合体部分或完全脱位；眼轴长度26～35 mm；(2) 除高度近视外，不合并其他眼部疾病；(3)原手术方式均为超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术，手术采取人工晶状体植入囊袋内；(4)手术过程均顺利，无悬韧带断裂，无晶状体不全脱位；(5)除常规白内障手术外，未行过其他眼科手术治疗.

排除标准：(1)患者除高度近视外，还合并角膜病、青光眼、葡萄膜炎、视网膜色素变性、假性囊膜剥脱综合征、视网膜脱离、术中后囊破裂或眼外伤等其他眼部疾病；(2)除常规白内障手术外，还行过青光眼、人工晶状体悬吊、玻璃体切除、YAG 激光治疗后发性白内障或者囊袋收缩等其他眼科手术治疗[3]。

1.3 研究方法

回顾性分析15 例(15 只眼)高度近视眼晚期自发性人工晶状体囊袋复合体脱位患者的基本情况、伴随情况、诱发因素、术前眼部情况、治疗方法、术后眼部情况等。

1.4 统计学分析

对纳入的15 例患者进行统计性描述分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

15 例高度近视眼晚期自发性人工晶状体囊袋复合体脱位患者中，男6 例，女9 例，男女比例为2：3；左眼10 只，右眼5 只，左右眼比例为2：1；年龄39 岁～73 岁，平均(57.00±9.19)岁；眼轴长度为26.22～34.81mm，平均(29.76±2.76)mm；自发性人工晶状体囊袋复合体脱位发生时间最短为术后1 年，最长为术后11 年，平均(5.40±3.03)年。其中发病时间在1～5 年有9 例(60.00%)；6～10 年的有5 例(33.33%)；超过10 年者有1 例(6.67%)(表1)。

表1 15 例(15 只眼)高度近视眼晚期自发性人工晶体囊袋复合体脱位基本资料

2.2 患者伴随情况

15 例患者中，糖尿病患者4 例(26.67%)，高血压患者6 例(40.00%)，5 例无全身系统疾病(33.33%)。眼科检查示：9 例患者可见环形撕囊口不同程度缩小且偏心，前囊纤维增生、增厚、收缩，并与人工晶状体粘连(60.00%)；2 例人工晶状体囊袋复合体仅与少量悬韧带相连(约30°)，悬垂于玻璃体腔中，坐位时裂隙灯下无法观察到复合体(13.33%)；另有4 例患者人工晶状体囊袋复合体完全脱位于玻璃体腔中，囊袋机化包裹人工晶状体，位于视网膜前(26.67%)。

2.3 诱发因素

15 例高度近视眼晚期自发性人工晶状体囊袋复合体脱位患者中，除1 例有搬重物史(6.67%)；其余14 例中发病均无明显诱发因素(93.33%)。

2.4 术前眼部情况

完成常规内眼术前相关检查，全部患者均为高度近视眼。矫正视力为眼前指数～0.4；眼压11～19 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均眼压为13.6 mm Hg。术前B 超显示：人工晶状体脱位于玻璃体腔(图1A、1B、1C)。部分患者眼底可见视乳头斜入，视网膜豹纹状改变，大片视网膜脉络膜萎缩(图2A、2B)。

图1 患者术前眼前节像。1A 患者(8 号)人工晶状体脱位(红箭头)；1B 患者(10 号)人工晶状体脱位于玻璃体腔(红箭头)；1C 患者(10 号)人工晶状体脱位于玻璃体腔(红箭头)

图2 患者(12 号)高度近视眼底改变。2A 右眼豹纹状眼底及萎缩斑；2B 左眼豹纹状眼底及萎缩斑

2.5 治疗方法

15 例患者中，除3 例患者因自身经济原因未行手术治疗外(20.00%)；2 例患者因眼轴32.80 mm 及30.93 mm 行玻璃体切除联合人工晶状体取出术，未悬吊人工晶状体 (13.30%)；6 例患者行玻璃体切除联合原人工晶状体悬吊术(40.00%)；另外4 例患者因为术中发现视网膜裂孔，行玻璃体切除联合人工晶状体取出及眼内光凝术，未悬吊人工晶状体(26.70%)。12 例手术均顺利，6 例人工晶状体复位术后均无明显的并发症(表2)。

术中可见人工晶状体囊袋明显机化、皱缩，晶状体囊袋赤道部直径缩小，前囊混浊纤维化伴撕囊区面积缩小，环形增生纤维环宽度＞2 mm，人工晶状体襻折叠压迫至光学部表面，无法展平。脱位的人工晶状体均为折叠型、软性(图3)。

2.6 术后眼部情况

术后1 周：视力眼前指数～0.5，眼压为11～20 mm Hg，平均15.5 mm Hg。12 例手术患者视网膜均在位，6 例行人工晶状体悬吊术患者的人工晶状体位置正常(图4)。

图3 全麻下行玻璃体切除联合人工晶状体取出术图4 术后眼前节像。人工晶状体位正

术后3 个月： 所有术眼术后视力均有不同程度的提高。视力眼前指数～0.7，眼压为10～21 mm Hg,平均14.6 mm Hg。12 例手术患者视网膜均在位，6 例行人工晶状体悬吊术患者的人工晶状体位置正常，无偏位。无出血、视网膜脱离或继发性青光眼等并发症(表2)。

表2 15 例高度近视眼晚期自发性人工晶体囊袋复合体脱位治疗情况

3 讨论

人工晶状体异位是白内障术后的严重并发症之一，总发病率为0.2%～3%[2]，晚期自发性人工晶状体囊袋复合体脱位并不常见，是指平稳安全白内障手术后多年因渐进性晶状体悬韧带断裂和晶状体囊袋收缩，引起人工晶状体完全或不全脱位，发生平均时间为6.9～8.5 年[4-5]。如果患者存在悬韧带松弛，尤其高度近视眼患者悬韧带功能欠佳，占危险因素的19.7%[6]，并且人工晶状体脱位发病时间会显著提前。本研究显示，高度近视眼患者晚期人工晶状体脱位发生时间平均为5.4 年，与既往研究基本相符。

国外回顾性研究[7]发现，白内障术后晚期的人工晶状体脱位大多为囊袋内脱位，约占87.9%。90%晚期自发性囊袋内IOL 脱位多是由于渐进地晶状体悬韧带断裂和晶状体囊袋收缩[5]。常见原因有剥脱综合征(占50%)[8-9]，高龄、高度近视、葡萄膜炎、外伤、既往的玻璃体视网膜手术、视网膜色素变性[10]、糖尿病、特异反应性皮炎、既往闭角型青光眼急性发作[11]、结缔组织病(如马凡综合征)等原因可以导致囊袋强烈收缩，再加上眼球转动引起的向心力，最终导致人工晶状体脱位。

囊袋收缩综合征是白内障晶体摘除联合人工晶状体植入术后，晶状体前囊纤维化、囊袋收缩、撕囊区面积缩小的一种综合征，可引起人工晶状体位置偏移[12-13]，导致眩光、复视、屈光不正等。后房型人工晶状体一旦脱位，将导致严重的并发症及视力减退。以囊袋内后房型人工晶状体连同囊袋一起脱位于玻璃体腔内最为多见。由于手术创伤、术后炎症反应、人工晶状体材料刺激、血-房水屏障及血-视网膜屏障的破坏等，手术中前囊下残留的晶体上皮细胞[14]在各种炎性细胞介质的刺激下，化生为纤维母细胞、肌纤维母细胞，增殖并产生胶原等细胞外基质，使囊袋收缩[15]，并伴随囊袋赤道部直径缩小，当囊袋收缩产生的向心力大于悬韧带产生的离心力，向心力过强牵拉致悬韧带断裂。超声乳化连续环形撕囊口小于5 mm 者容易发生囊袋收缩。结缔组织病可以使悬韧带更加脆弱，容易发生IOL 囊袋内脱位。严重皱缩的囊袋还可能压迫人工晶状体襻，导致襻变形、弯曲，从抗囊袋收缩的角度考虑，硬襻型人工晶状体优于软襻型，同理推论，非折叠型人工晶状体优于折叠型。由于高度近视患者囊袋大、囊膜松弛及玻璃体液化没有支撑作用，可以利用张力环或人工晶状体的支撑力，在植入张力环或人工晶状体后再进行后囊膜抛光，以减少囊袋皱缩的发生率。

高度近视是晚期自发人工晶状体脱位的常见危险因素，有研究[6]显示，19.7%晚期人工晶状体脱位患者中发现伴有高度近视。高度近视具有漆样裂纹、脉络膜视网膜萎缩、黄斑区新生血管、后巩膜葡萄肿等眼球层面的薄变和变性等一些典型改变，高度近视眼悬韧带纤维较正视眼需要支持更大的张力，眼轴增长，过度牵拉悬韧带，悬韧带纤维过度延长、弹性差，很易于发生断裂从而引起人工晶状体囊袋复合体脱位[16]。手术中应注意保护悬韧带的完整性，劈核时动作幅度无需太大，吸除皮质时避免垂直方向抽吸，而应为切线方向。

本研究手术统计显示，眼轴短于30 mm、未引起视网膜裂孔和视网膜脱离的5 例患者，均行玻璃体切除联合原脱位人工晶状体悬吊复位术；而眼轴大于30 mm、未引起视网膜裂孔和脱离的2 例患者，人工晶状体取出后未悬吊人工晶状体。应该考虑高度近视眼患者眼轴越长，眼球壁越薄，容易发生视网膜脱离和暴发性脉络膜上腔出血的可能，手术操作越多风险越大，而且患者高度近视，即使植入人工晶体也多为零度或者负度数，对于视力矫正意义不大。选择何种手术方式，不仅要结合患者病情，还要综合考虑患者年龄、经济状况及全身情况。

环形撕囊是囊袋收缩的危险因素，具有晚期人工晶状体脱位危险因素的患者白内障手术时，环形撕囊直径不宜太小，太小的撕囊口容易形成前囊膜的纤维增殖，引起囊袋收缩，但也不能过大，容易造成人工晶状体偏离轴心。手术中应仔细彻底地清理前后囊膜的上皮细胞，减少增殖发生的几率。此外,认为高度近视眼患者中，合理应用囊袋张力环对防止囊膜收缩综合征的发生有一定价值。1991 年，Hara 等[17]首次把封闭式张力环实验性植入晶状体囊袋内，维持囊袋圆形轮廓，解决晶状体偏心和移位问题。现在使用的囊袋张力环 (capsular tension ring，CTR)是一种开放的弹性环，植入囊袋后产生向外的支撑力，维持囊袋的正常形态，防止术后人工晶状体瞳孔夹持、脱位、偏位及震颤，有利于视力恢复[18]。CTR 还有屏障和接触性抑制的作用，防止晶状体上皮细胞的增生与移行，防止囊膜混浊，减少后囊膜皱褶，因而降低后发性白内障的形成[19]，也避免了因激光治疗造成的悬韧带损伤和增殖的发生，减轻了悬韧带的负担[20]。CTR 通过扩张囊袋赤道部支撑悬韧带薄弱部位，使残存的悬韧带张力重新分布，保持囊袋的稳定性[21]。高度近视眼白内障手术中植入张力环的目的是为了抵抗囊袋收缩对悬韧带产生的牵拉力，减轻悬韧带负担，防止悬韧带断裂，从而减少人工晶状体脱位发生的可能性，但当悬韧带的支撑力不足时，最终仍然会发生IOL 脱位。部分患者植入张力环后如果后期人工晶状体发生半脱位，程度较轻者可以行单点巩膜缝合固定术。

为消除囊膜纤维化的发生，还应进一步进行免疫学及药理学治疗。经过积极手术治疗后，保存的视力对于患者生活自理能力还是非常有意义的，手术治疗能够有效预防脱位人工晶状体引起视网膜脱离的发生率。对于高危人群，尤其高度近视眼患者，行白内障手术时，要对悬韧带结构及功能进行评估，术中注意手术操作技巧、选择合适的人工晶状体、并合理应用囊袋张力环，有助于减少晚期自发性人工晶状体囊袋复合体脱位。由于本研究收集病例数较少，且为回顾性分析资料，今后还应进行大样本的前瞻性研究以明确上述多因素与晚期自发性人工晶状体囊袋复合体脱位的相关性。