从“随络之性”论治视网膜静脉阻塞

李晓宇，谢立科，郝晓凤，胥静，袁航，罗金花

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》[1]篇尾有言：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病……当随其所得而攻之”，说明在诊治疾病时不仅要“因时、因地、因人”制宜，还要“因脏腑及经络之性制宜”[2-3]，即顺从各脏腑及经络的特性用药。眼为五官之一，主司视觉，与五脏六腑及经络密切相关。络脉由经脉别出后，逐级细分，遍布全身，可把经脉运行的气血成面性弥散渗灌到脏腑组织，是维护脏腑组织内环境稳定的网状结构，其最末端为孙络[4]。视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是指视网膜静脉扩张伴视网膜出血、水肿、渗出或缺血。近年来研究[5]发现，络脉与视网膜缺血的严重程度和黄斑区微血管损伤密切相关。视网膜为主要眼底组织，动静脉均为纤细的微小血管，管腔狭窄，管壁较薄，血流缓慢，代谢旺盛。眼底血管不论从生理结构还是功能特点上，可属于孙络的范畴，归于眼底络脉[6]，因RVO 为眼底血管病变，故RVO 属眼底络病。

1 从眼底络病分析RVO 的病机

络病是指疾病发展过程中致病因素伤及络脉，导致络脉功能障碍及结构损伤的病变。因RVO 为眼底络病，故RVO 符合络病“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的三大病机特点，治疗时应从络脉的特性考虑，“随络之性”而治，寻求有效的治疗方法[7]。

1.1 眼底络病“易滞易瘀”

络脉是气血运行的通道，按其功能划分为运行经气的经络之络(气络)和运行血液的脉络之络(血络)。《灵枢·痈疽》[8]载：“营卫稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之不通”，叶天士[9]有云：“初为气结在经，久则血伤入络”；又云：“夫热邪、湿邪，皆气也……邪属无形，先着气分”。络脉迂曲狭窄，其末端与脏腑组织相连，络中气血运行缓慢，有利于络体充分进行营养代谢。故邪客络脉，一般先有气化功能失常，络气郁滞，或气虚无力推动而滞，气机受阻则津液聚积为痰、血行缓慢为瘀，痰瘀互结，脉络阻滞，运行不畅，功能受损[10]。RVO 属中医“暴盲”范畴，《审视瑶函》[11]云：“其故有三，曰阴孤，曰阳寡，曰神离，乃闭塞关格之病”，结合现代眼底检查，RVO 常出现眼底出血，与“血瘀证”密切相关，气滞血阻为本病关键病机。

1.2 眼底络病“易入难出”

张景岳在《类经》[12]中云：“以络脉为言，在内外之别，深而在内者是为阴络……浅而在外者是为阳络”。络脉既有循行于体表的阳络，也有散布于脏腑的阴络，其病位具有层次性，可由浅向深层次传遍。张聿青[13]曰：“邪既入络，易入难出”，叶天士在《临证指南医案》[14]中指出：“气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络……年多气衰，延至废弃沉疴”。可见，RVO表现为静脉迂曲扩张，可伴随眼底出血、水肿、渗出及缺血，甚至出现新生血管或引起其他眼病发生[15]，眼底络脉气机郁滞则功能失调，久则气滞、血瘀、痰凝，病位深、病程长，正虚邪恋，易入难出，病情缠绵难愈。

1.3 眼底络病“易积成形”

《灵枢·百病始生》[8]记载：“邪之中人也……留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉”。气无形，主功能；血有形，主形质。叶天士在《医案存真》[16]曰：“夫热邪、湿邪皆气也……营卫不主循环，升清降浊失司，邪属无形……但无形之邪久延必致有形，由气入血，一定理也”。邪在气分先造成功能失调，病久由气分入血，疾病则由功能性失调发展成为器质性损害。《素问·举痛论》[8]曰：“络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积也。”络脉为气血津液渗灌而进行营养代谢的场所，络气郁(虚)滞，气化失常，则气血津液不能正常输布，津凝成痰，血滞成瘀，痰瘀互结阻于络中，或可成形而发为癥积，癥积乃有形可征的病变[14,17]。RVO 根据其解剖特征及发病特点，多与血管壁、血液流变学和血液动力学的改变有关，动脉硬化，管腔狭窄，血浆黏度增高，血栓形成。痰浊与瘀血互结，有形实邪阻于脉道，符合“积聚”特征[18]。

2 “祛积通络”法

《黄帝内经》[8]曰：“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其调达，而致和平”，中医治病不论采取何种治法，其最终的治疗目的都是纠其所偏、调和阴阳。络脉由于其支横别出、逐级细分、网状分布、络体狭窄等结构特性，及易滞易瘀、易入难出、易积成形的病理特点，其病理实质为气滞、痰凝、血瘀，积而“不通”[19]。而络脉是气血运行的通路，络病治疗的根本目的在于保持络脉通畅，故络病的治疗总则应为“以通为用”。

2.1 “积”的内涵

《素问·举痛论》[8]云：“寒气客于……络血之中……血气稽留而不行，故宿昔成积也”；《灵枢·百病始生》[8]曰：“肠胃之络伤，则血溢于肠外……则并合凝聚不得散而积成矣”；《景岳全书》[20]有云：“是坚定不移者，本有形也，故有形者曰积”；唐容川在《血证论》[21]说到：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”“积”为“癥积”，指有形可征之邪，固定不移，由气及血，病在血分，是由功能性病变到器质性损伤的一个慢性病理过程。络气郁(虚)滞、络脉功能失调、津血输布失常、瘀血痰凝而成[22]。临床上对“积”的探讨，对于脏腑经络病变伴硬化、纤维化、功能损伤的疾病极具临床参考价值，为治疗RVO 提供新思路、新方案[23]。

2.2 “祛积通络”法的内涵

治疗RVO 的根本大法是“通络”，使瘀血得除，新血渐生，气血畅达，目得气血供养以明视。RVO 的病位在络，病理因素有气滞、瘀血、水湿、痰浊，相兼存在，互结为“积”；谢立科团队[24]概括本病为“络损积阻”，治疗上从络入手，祛积通络(涵盖理气化痰、祛瘀通络)，作为RVO 的主要治法。

在祛积通络治法的指导下，谢立科团队根据多年临床经验自拟的经验方，其基本组成如下：桃仁、红花、生地黄、当归、鸡内金、法半夏、陈皮、茯苓、三七粉、防风。方中桃仁、红花、生地黄、当归、三七粉祛瘀通络，养血和血；法半夏、茯苓化痰通络，健脾利湿；陈皮理气通络，又助痰化；鸡内金消诸般积滞；防风引诸药上行，且能疏风散邪，以助明目。诸药合用，共奏理气、化痰、祛瘀、通络之效，即“祛积通络”治法。

3 典型医案

邢某，女，59 岁，2018 年4 月3 日初诊。左眼视物模糊20 d。患者20 d 前无明显诱因出现左眼上方部分视野遮挡，伴视力下降，眼前有黑影飘动，无视物变形。查视力：右眼0.8，矫正1.0；左眼0.12，矫正不提高。眼压：右眼16.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼13.1 mm Hg。右眼眼底大致正常，左眼视盘边界清、色淡红，C/D≈0.3，A:V≈1.2，颞下分支静脉迂曲、扩张，沿静脉走行可见散在片状出血、大量黄白色渗出，黄斑中心凹反光未见。中医四诊：口干，纳眠可，大便偏干。舌质暗有瘀斑，苔黄腻，脉弦数。既往脑梗塞1 年，三叉神经痛1 年。左眼眼底彩照示：颞下分支静脉迂曲、扩张，沿静脉走行可见散在片状出血、大量黄白色渗出(图1A)。左眼光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)示：黄斑区高度囊样水肿(图1B)。西医诊断：左眼视网膜分支静脉阻塞；中医诊断：左眼暴盲(痰瘀阻络、湿热壅盛证)。治宜祛痰化瘀、清热利湿通络，方选祛积通络方加减治疗：桃仁10 g、红花5 g、生地黄20 g、赤芍10 g、当归10 g、柴胡6 g、墨旱莲10 g、菊花15 g、法半夏10 g、陈皮8 g、炒枳壳12 g、茯苓15 g、三七粉冲服3 g、防风5 g、白茅根15 g、车前子15 g、薏苡仁15 g，28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

二诊(2018 年4 月30 日)。左眼视力0.12，矫正0.25；眼压：18.5 mm Hg。眼底出血、渗出较前好转(图2A)，黄斑水肿较前明显减轻(图2B)。偶有眼痛，眠差，舌质暗，苔黄，脉弦数。前方加夏枯草15 g，蔓荆子10 g，28 剂，用法同前。

三诊(2018 年6 月5 日)。左眼视力0.25，矫正0.5；眼压：16.8 mm Hg。眼底出血、渗出较前好转(图3A)，黄斑水肿几近消退(图3B)。大便略干，其余无不适。舌质暗，苔薄黄，脉细数。前方加决明子15 g、14 剂，隔日1 剂，余同前。

随访：1 个月后患者复诊，眼底出血已完全吸收，渗出全部消失，黄斑水肿消失。随访6 个月，未见复发。

按语：RVO 是由多种病理因素合而为 “积”，造成脉道瘀阻、血不循经。肝主疏泄，情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀，壅塞络脉，血不循经，故眼底出血；肝失条达，横犯脾土，脾失健运则聚湿生痰，故黄斑区出现黄白色渗出。治宜祛痰化瘀、清热利湿通络，以祛积通络方为主方，加菊花、墨旱莲、白茅根清热凉血止血，茯苓、薏苡仁、车前子健脾利湿。诸药合用，理气活血、化痰利湿、祛积通络，使病因去除、脉络通畅，则神光得以恢复。二诊时眼底出血、渗出好转、水肿减轻，但见偶有眼痛、眠差，舌苔黄，脉弦数，故加夏枯草清肝明目、蔓荆子清利头目。三诊时眼底症状进一步好转，黄斑水肿基本消失，但大便偏干，故加决明子明目、润肠通便，取得良好的临床疗效。

图1 患者邢某初诊(2018 年4 月3 日)左眼眼科检查图像。1A 眼底照相 可见颞下分支静脉迂曲、扩张，沿静脉走行可见散在片状出血、大量黄白色渗出；1B OCT 图像可见黄斑区高度囊样水肿

图2 患者邢某二诊(2018 年4 月30 日)左眼眼科检查图像。2A 眼底照相 眼底颞下分支静脉仍迂曲、扩张，眼底出血、渗出较前好转；2B OCT 图像 可见黄斑水肿较前明显减轻

图3 患者邢某三诊(2018 年6 月5 日)左眼眼科检查图像。3A 眼底照相 眼底出血、渗出较前好转；3B OCT 图像 可见黄斑水肿几近消退

4 讨论

《道德经》[25]云：“朴散则为器，圣人用之则为官长，故大制不割”。这句话说明，圣人应顺着万物各自的本性去管理，最完美的治理是不伤害万物的本性。由此而见，“顺从事物的特性”有其深厚的理论根源。RVO 以视网膜微血管的损害为主要表现，是典型的眼底络病。虽然西医西药治疗此病是主流疗法，但所用药物价格昂贵、副作用大、易于复发，并不能阻止或改善视网膜血管的损害。“随络之性而治”，目的在于针对病因病机，从本治疗，以通为用，祛积通络，恢复络脉畅通的特性，不仅为治疗RVO 提供完备的理论基础，也为临床医生治疗此病提供思路和方案。