孙河应用疏肝通窍法治疗青光眼视神经萎缩经验总结

付晋，吕婧，孙河，王丽媛

青光眼被定义为与病理性眼压升高有关的眼部疾病，主要临床表现为视力减退、视网膜神经纤维萎缩、视盘凹陷和视野缺损。原发性青光眼分为开角型和闭角型，发病机制尚未完全阐明。据流行病学研究[1]，到2020 年全球青光眼患者将达到7960 万人，而中国青光眼患者将达到600 万人。青光眼是高致盲眼病，现代医学[2]认为，青光眼为终身性疾病，其致盲不可逆，即使青光眼患者在接受手术或药物治疗后眼压已控制在正常范围内，但部分患者视神经损伤仍在继续，视功能仍在减退，严重者可导致失明。以中医理论为指导，发挥中医药优势进行青光眼视神经保护是防止青光眼致盲的重要课题。

中医学将青光眼归属于 “五风内障”“青盲”范畴。明·王肯堂《证治准绳》[3]载：“青风内障：阴虚血少之人及竭劳心思忧郁，忿恚，用意太过者每有此患，然无头风痰气夹攻者，则无此患；绿风内障：虽曰头风所致，亦由痰湿所攻，火郁，忧思，忿怒之过，若伤寒瘟疫热蒸，先散瞳神而后绿后黄，前者并无头痛者，乃痰湿攻伤真气，神膏耗涸，呈以色变也。盍久郁则热胜，热胜则肝之风邪起矣，故瞳神愈散愈黄；黑风内障：乃肾受风邪，热攻于眼。”历代医家认为此病多由“风、火、痰、郁、虚”等致病因素导致机体气血失和，气机阻滞，经络不通，脉道不利，目中玄府闭塞，神水积滞而发为此病。孙河教授(以下简称“孙老师”) 多年来致力于青光眼视神经的保护研究工作，善于运用中医思维及理论治疗青光眼视神经萎缩，并结合临床经验总结出其发病与中医藏象学说中“肝”的疏泄功能失常密切相关。认为其主要病机为：肝经郁热，肝火上炎，侵袭目系；肝郁气滞，气滞血瘀，目失所养；肝郁日久化热，结于脉络，灼伤津液，目失所养；肝郁乘脾，脾失健运，气血生化乏源，目无所养；肝肾同源，肝郁日久及肾，肝肾两虚、肝郁肾亏导致玄府闭塞[4]。据此提出原发性青光眼患者在经过西医治疗眼压控制正常的情况下，可应用“疏肝通窍法”治疗因青光眼导致的视神经萎缩，以保护、提高视功能。现将“疏肝通窍法”治疗原发性青光眼(包括开角型和闭角型)视神经萎缩进行临床经验总结，以方便眼科临床工作者参考运用。

1 立法依据

临床中，孙老师[5]发现，91%的原发性闭角型青光眼急性发作期患者具有咽干、口苦、耳鸣、便秘、心烦易怒等症状，将其归为交感神经偏亢的症状，属中医学中肝郁气滞、肝火上炎证；并在一项青光眼发病与中医体质相关性的临床研究试验[6]中发现，原发性闭角型青光眼患者中肝郁证体质者占81.0%，开角型青光眼中肝郁证体质者占79.5%，肝郁证患者为原发性青光眼的易感人群，并以此提出青光眼体质的理论。近年来亦有研究[7-9]表明，青光眼的发生发展与A 型性格关系紧密，而A 型性格的人主要表现为性情急躁，情绪不稳定，易产生焦虑，抑郁等不良情绪，对外界刺激敏感，以上特征类似于中医学中所指的肝郁证，也支持了青光眼体质的理论。青光眼体质的具体表现为患者存在眼部症状的同时，伴有急躁易怒，或情志抑郁、善太息，口干或口苦，耳鸣，便秘，苔薄白，脉弦等症状。《素问·金匮真言论》[10]曰：“东方色青，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”人体全身气血阴阳平衡有赖于肝的调节，中医学认为肝的生理功能与目的视物功能相关，并且和目的濡养密不可分[11]。肝主疏泄，调畅人体气机，喜条达，恶抑郁。肝气郁结，气机不畅，眼部气血瘀闭，玄府闭塞，导致神水淤积眼内，眼硬如石，日久肝郁横逆克脾，脾失健运，气血生化无源，目失濡养，至目系萎闭[6]。以此为依据，孙老师确立了疏肝解郁，通窍明目作为青光眼视神经保护的基本指导原则。

2 “通窍明目IV 号”方

2.1 方药组成

孙老师以“疏肝解郁，通窍明目”为治疗原则创立经验方“通窍明目IV 号”，由柴胡、牡丹皮、蔓荆子、当归、郁金、路路通等药物组成。方中柴胡、牡丹皮疏肝解郁，开窍明目为君；蔓荆子祛风止痛，路路通通窍明目，当归化瘀散结，郁金疏肝行滞、通玄府，诸药合用共奏疏肝解郁，活血化瘀，通窍明目之功。本方在临床应用中可根据患者情况随证加减，如气郁明显可加陈皮、枳壳、香附；痰湿内蕴加半夏、茯苓；气滞血瘀加桃仁、赤芍；气血不足加党参、白术、熟地黄；肝肾阴虚加枸杞子、女贞子、熟地黄、菊花等。

2.2 作用机制

通窍明目IV 号能够阻止视网膜神经节细胞凋亡，改善患者的视力、视野。孙老师在35 例(60 只眼)青光眼患者的临床随机对照试验[12]中指出，本方能够改善患者视力、视野，降低全血粘度。马歆瑜等[13]经临床观察指出，本方能够改善肝气郁结型闭角型青光眼患者视力、视野、视网膜神经纤维层厚度，有效保护了患者的视功能，并认为其不仅能够抑制视网膜神经节细胞凋亡，而且可能具有促进神经再生的作用。庞国龙[14]指出，本方能够上调视网膜抗凋亡基因Bcl-xl 和脑源性神经营养因子BDNF 表达，从而起到抗视网膜神经节细胞凋亡、保护视神经、减缓患者视力减退、防止失明的作用。动物实验研究[15]发现，本方能够保护视网膜神经节细胞，阻止因青光眼导致的视网膜神经节细胞凋亡。蔡萧君[16]经实验证明，本方通过破坏实验动物基质金属蛋白酶-9(Matrix Metalloproteinase-9，MMP-9) 的天然抑制剂，激活MMP-9 酶原的活性等机制上调MMP-9 表达，减轻因高眼压导致的视网膜病理改变，减少视网膜神经节细胞凋亡，促进神经再生。

3 针刺

3.1 选穴

针刺治疗时所选穴位大多取自足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阳胆经、足太阳膀胱经、督脉等[17]。主穴主要包括百会、风池、球后、太阳、睛明、窍明等。百会为督脉穴位，人一身之阳气从督脉上行，针刺此穴可明目；风池属胆经为目病要穴，胆经与肝经互为表里，针刺风池可疏风活血，通络明目[18]；太阳、球后为经外奇穴，位于眼部周围，针刺可调节眼部气血循环[19]；窍明[20]为经外奇穴，经验穴位，在人体的枕皮质中枢所对应的头皮区域，位于枕骨粗隆上0.5 cm 及其旁开2 cm 的区域。孙老师团队[21]通过临床观察，窍明能够改善患者视力、视野平均缺损、视野平均光敏感度及图形视觉诱发电位指标等。针刺疗法在临床应用中可根据患者临床症状随证加减，如肝郁化火可取肝俞、行间、太冲、期门以疏肝泻火，通窍明目；肝气郁滞可选膻中、期门、行间、太冲疏肝解郁，助气血运行；痰浊内生可选脾俞、胃俞、足三里、三阴交健脾渗湿，脾气健旺则脾脏能够发挥其运化作用，痰湿可化，痰浊可除；阴虚风动可选肾俞、肝俞、太溪滋阴熄风；气滞血瘀可选膈俞、血海行气化瘀等。通过针刺疗法能够使患者气血调和，经络疏通，通过调节全身脏腑及气血功能来影响眼部，从而达到疏肝解郁，通窍明目的治疗目的。临床实践表明，针刺对青光眼视神经的保护作用疗效较好。

3.2 作用机制

针刺治疗能够改善眼部血液循环，增加对视网膜以及视神经的营养供应。刘江等[19]进行临床随机对照试验后得出，通过针刺可以提高青光眼视神经萎缩患者视力，提高视觉诱发电位振幅，缩短潜伏期；王研等[21]在临床随机对照试验(55 只眼)中发现，针刺治疗能够改善患者视野平均缺损，提高视野平均光敏度。孙老师[22-23]发现，针刺特定穴位能有效保护受高眼压影响下的视神经，通过减少一氧化氮、谷氨酸分泌、上调视网膜抗凋亡基因Bcl-xl、BDNF的表达，从而减少一氧化氮、谷氨酸对视网膜神经节细胞的毒性作用，减少视网膜神经节细胞的凋亡，减轻视网膜的超微结构损伤。

4 病案举隅

牵某某，女，56 岁。主因“双眼视物模糊伴眼胀头痛4 个月”于2019 年9 月3 日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院眼科门诊。该患者于4 个月前突发双眼视物模糊伴眼胀头痛剧烈，于外院就诊，诊断为：“双眼原发性闭角型青光眼急性发作期”，并给予西药治疗控制眼压(患者拒绝手术治疗)，4 个月来患者症状缓解不明显，为求中西医结合治疗遂来就诊。查视力：右眼0.4，左眼0.6。眼压：右眼20.5mmHg(1 mm Hg=0.133 KPa)，左眼21.5 mm Hg。双眼结膜无充血，角膜透明，前房中等深，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射存在，右眼可见轻度晶状体混浊，左眼晶状体无混浊，双眼房角呈N2。双眼眼底视盘界清色淡，无水肿，双眼C/D≈0.8，黄斑区未见异常。视野检查示：右眼视野缺损严重；左眼视野呈向心性缩小，可见明显鼻侧阶梯，与生理盲点相连的弓形缺损 (图1A、1B)。OCT 示：双眼视网膜神经纤维层变薄(图2A)。现患者视物模糊，眼胀，头痛，性情急躁易怒，善太息，口干、苦，耳鸣，失眠，舌红苔薄，脉弦数。西医诊断：(1)双眼原发性闭角型青光眼；(2)双眼视神经萎缩。中医诊断：双眼青风内障；双眼青盲(肝郁气滞证)。治疗：(1)控制眼压：布林佐胺滴眼液，1 次1 滴，每日2 次；盐酸卡替洛尔滴眼液1 次1 滴，每日2 次。(2)通窍明目IV 号加减：柴胡20 g、牡丹皮20 g、当归15 g、郁金15 g、蔓荆子15 g、路路通15 g、枸杞子15 g、石斛15 g，28 剂，水煎服，每次150 ml，早、晚饭前口服。(3)针刺：太阳(双侧)、睛明(双侧)、百会、风池(双侧)、风府(双侧)、球后(双侧)、窍明、行间(双侧)、三阴交(双侧)，以上穴位(除太阳、睛明、球后、百会外)施以平补平泻捻转手法(刺入后均匀捻转针体，频率100 次/min，幅度360°，时间1 min)，每次留针30 min，每日1 次，每周末休息2 d。

二诊(2019 年10 月1 日)：双眼视物模糊减轻，无眼胀头痛症状。视力：右眼0.6，左眼0.8；眼压：右眼18 mm Hg，左眼19 mm Hg。视野检查示：右眼颞下方视野轻度改善；左眼视野缺损面积缩小明显(图1C、1D)；OCT 示：右眼视网膜神经纤维层厚度变薄，左眼视网膜神经纤维层厚度增加(图2B)。嘱其继续应用滴眼液控制眼压，调情志，慎起居，勿过劳，注意用眼卫生，1 个月后复查。

随访(2019 年11 月20 日)：对该患者进行电话随访，患者未发病。

按语：患者4 个月前青光眼急性发作，明确诊断为原发性闭角型青光眼，治疗后眼压虽恢复至正常但症状缓解不明显。患者来院就诊主诉双眼视物模糊，头痛，眼胀，且平素性情急躁易怒、善太息，口干、苦，耳鸣，失眠，舌红苔薄，脉弦数。四诊合参，符合中医肝郁气滞证表现，以疏肝解郁，通窍明目为本病治疗原则。方中柴胡、牡丹皮疏肝解郁，路路通既能增强柴胡疏肝功效又可通窍明目；枸杞子、石斛补益肝肾，以增加明目之功；当归补血活血，与柴胡配伍疏肝和脾解郁；郁金疏肝行郁，通玄府；蔓荆子祛风止痛。以上药物配伍应用治疗青光眼视神经萎缩的同时调整“青光眼体质”从而改善患者症状。配合针刺治疗加强疏肝解郁，通窍明目之功效。经4 周治疗后患者症状明显好转，视力及视野改善，左眼RNFL 增厚，中医诸症消失。

图1 牵某治疗前后双眼视野检查图片。治疗前1A 右眼，视野指数(VFI)：1%，视野平均缺损度 (MD)：-30.65dB；1B 左眼，VFI：75%，MD：-11.68dB。治疗后1C 右眼，VFI：4%，MD：-29.70dB；1D 左眼，VFI：84%，MD：-7.27 dB

图2 牵某治疗前后双眼视盘OCT 图片。2A 治疗前；2B 治疗后。可见右眼改变不明显，视网膜神经纤维层(RNFL)厚度由治疗前63 μm 变为52 μm；左眼RNFL 厚度由77 μm 增加到105 μm

5 小结

疏肝通窍法是在中医基本理论指导下，结合孙老师多年临床经验确立而成，适用于治疗眼压正常的肝郁气滞型青光眼视神经萎缩患者。其将中医学整体观念、辨证论治思想紧密结合，局部与整体并重，脏腑功能与机体气血同调，在治疗青光眼视神经萎缩、阻止因青光眼导致的视神经节细胞凋亡、保护视力等方面具有独特优势。相关实验研究证实，疏肝通窍法可以阻断视网膜神经节细胞继续凋亡，保护青光眼患者的视神经，改善视功能，但其作用机制还需进一步研究，如疏肝通窍法是否有促进神经再生的功能及以疏肝通窍法为指导原则下进行针灸治疗的作用靶点等等。中医药青光眼视神经保护治疗有广阔的应用前景，需要进一步深入研究。