颅内动脉瘤导致的动眼神经麻痹1 例

杜福生，平洁洁，彭华

颅内动脉瘤(intracranial aneurysms，IA)导致的动眼神经麻痹(oculomotor nerve palsy，OMNP)，常规的头颅和眼眶CT、MRI 诊断价值有限，易漏诊。对于单眼OMNP 的患者，谨防IA，头颈CT 血管造影(computed tomography angiography，CTA) 可快速诊断，但极小的IA，也极易漏诊，必要时可直接给予脑数字减影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)检查。现报告IA 导致的OMNP 1 例。

1 临床资料

段某，女，57 岁。因“左眼上眼睑下垂25 d”于2018 年2 月2 日至云南省第二人民医院眼科就诊。患者25 d 前熬夜后晨起发现左眼上眼睑下垂，双眼视物重影，伴头疼、头晕，遂于当地医院就诊，静脉滴注治疗(具体不详)，视物重影症状无明显缓解，为求系统诊治，遂来诊入院治疗。眼科检查：右眼视力1.0，左眼0.4 (矫正不提高)。右眼眼前段及后段均未见明显异常，眼球向各方向运动无受限；左眼上眼睑下垂，遮盖全部角膜，眼球上、下、内转动完全受限，垂直性复视，角膜透明，KP(-)，前房中深，瞳孔散大约6 mm，直接对光反射消失，晶状体轻度混浊，眼底(-)。辅助检查：头颈CTA 示，左侧颈内动脉海绵窦段管腔向前下方约5.3 mm×8.3 mm 大小突起，顶端呈尖角样表现，提示左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤(图1A)，余眼部及全身检查未见明显异常。刻下症：左眼上眼睑下垂，复视，伴胸闷、咳痰，纳、眠可，二便调，舌红苔黄，脉滑数。既往史：高血压病病史1 年，未规律服药。西医诊断： 左侧颅内动脉瘤并动眼神经麻痹；高血压病1 级(高危)。中医诊断：左眼风牵偏视(风痰阻络证)。治疗：给予针刺、推拿、中药、离子导入治疗；请示神经内科等相关科室后，建议OMNP 查因。治疗10 d 未见好转，带药出院。

二诊(2018 年2 月27 日)：患者复诊再次入院。入院后第3 d 转至神经外科，给予“颈内动脉弹簧圈栓塞术”治疗，术后查头颅CT 示，左侧海绵窦区域结节状高密度影，周围放射状伪影，考虑为动脉瘤术后改变(图1B)。术后第5 d 患者左眼上睑较入院前稍睁开。于2018 年3 月14 日出院，出院时左眼上睑情况同术后第5 d。

三诊(2018 年3 月27 日)：患者左眼上睑活动可，无上眼睑下垂，眼球内转活动不到位，上转、下转、内转均活动可。

随访：术后2 个月复查患者基本恢复正常，随访1 年未复发。

图1 治疗前后患者头颈CTA、头颅CT 图像。1A 治疗前头颈CTA，左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤 (红色箭头)；1B 治疗后头颅CT，颈内动脉弹簧圈栓塞术后可见伪影(红色箭头)

2 讨论

临床上引起OMNP 的原因众多，主要有颅脑外伤、颅眶内肿瘤或脑血管肿瘤(IA)、血管性疾病(脑血管梗死或出血性疾病)、糖尿病、颅底炎症、先天性、重症肌无力等[1]。而在以上原因中，因IA 引起的OMNP 极易被漏诊。IA 是指大脑内部的动脉血管异常膨出后形成的动脉瘤，是颅内血管系统常见的疾病，年发病率(6.0～35.3)/10 万，是引起蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的第一原因，具有极高的致死率和致残率[2]。根据大小不同可分为4种：小型动脉瘤＜5 mm；中型动脉瘤5～10 mm；大型动脉瘤11～25 mm；巨大型动脉瘤＞25 mm。动脉瘤多位于颈内动脉和后交通动脉的连接处，最常累及动眼神经，出现OMNP，以及视力下降、视野缺损、眼眶痛、视网膜出血等眼部表现[3]。

目前诊断IA 的影像学检查有： 头颅CT、MRI、MRA，头颈CTA、DSA。据报道[4]，对于直径＜10 mm 的IA，CT 敏感性较低，常无法显示，增加漏诊率；直径＞5 mm 的IA，MRI 较为敏感，还可显示动脉瘤内有无血栓；直径较小(＜5 mm)的IA，MRA 则显示欠佳；对于不能接受有创操作的患者，头颈CTA 可作为排查IA 的首选。CTA 可清晰的显示动脉瘤的全貌，在一定程度上能够代替DSA，为动脉瘤的治疗决策提供更多的资料，但若IA 与周围组织关系密切，CTA 则不能很好地显示，尤其是当瘤体最大直径＜3 mm 时，其敏感性和特异性也随之下降，临床上容易致漏诊和误诊。DSA 是确诊IA 的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案。

OMNP 分先天性和后天性，Singh 等[5]报道，由IA 引起的儿童OMNP 占7%，在成人OMNP 病因中更为常见。Kasner 等[6]报道，由IA 引起的OMNP 约30%，其中后交通动脉瘤、颈内动脉瘤、颈内海绵窦段动脉瘤、大脑后动脉瘤等较为常见，后交通动脉瘤占首位，约90%的后交通动脉瘤在破裂引起SAH 之前均表现为OMNP。从解剖位置看，支配瞳孔括约肌的纤维位于动眼神经外侧，故易受压迫而首先被累及。相关数据[7]显示，IA 压迫导致的OMNP 中，约85%的患者可合并瞳孔异常。若瘤体在下方压迫动眼神经，则瞳孔可能不受累，这一点可以与糖尿病性OMNP 鉴别[8]。因此，凡有以下临床表现者应首先考虑IA 的可能[9]：(1)中年以上，尤其不典型症状的突发SAH；(2) 一侧动眼神经或外展神经麻痹；(3)偏头痛样发作伴有一侧眼肌麻痹者；(4)反复大量鼻出血伴有一侧视力进行性降低者。对于以上情况，由于常规的头颅CT 或MRI 对于小的瘤体有一定的误诊和漏诊，在一定程度上可能会耽误患者的早期诊治，故可先行头颈CTA 检查，如果仍未能找出原因，在患者病情稳定的情况下可行DSA 检查。

多数学者认为，IA 是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压病、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生发展有关。本例患者既往患有高血压病，发现晚且未用药，可能是导致IA 从而引发OMNP 的原因。

对于IA 的治疗，除少数可保守治疗外，大多数需要手术治疗，目前常见的方法是动脉瘤颈夹闭术、血管内栓塞治疗，其中借助显微手术夹闭瘤颈仍是治疗IA 的“金标准”。不过目前亦有观点认为，介入治疗的疗效及预后优于外科手术治疗[10]。本例患者首次就诊行常规的头颅、眼眶CT 平扫包括院内会诊均未查找出原因，导致漏诊，二次就诊经头颈CTA 证实了IA，通过手术病情得到了有效的治疗。

IA 引起的OMNP 较为隐匿，常规的CT、MRI 对于较小的动脉瘤诊断价值有限，再加之与医生的操作有一定的关系，常易于误诊和漏诊。眼科医生应充分了解脑动脉瘤与眼科改变的关系，及时而准确地发现隐藏于颅内的脑动脉瘤，为患者争取宝贵的治疗时间，以免动脉瘤破裂出血危及生命。因此，对于有条件的医院需尽早行头颈CTA，必要时直接行DSA 检查，警惕IA。同时，应仔细询问病史，尤其是高血压病、脑外伤患者，在诊断此类特殊疾病时候，应该打破常规思维，从特殊中寻找突破口，同时加强相关科室的交流，尤其是与针灸科、神经内外科的联系，不断提高临床医生的诊疗水平。