夏云峰, 翟红霞, 李 良, 张许文, 刘润梅, 殷亚昕, 张津津, 陈海威
老年患者植入永久起搏器术后早发型囊袋感染的处理
夏云峰*, 翟红霞, 李 良, 张许文, 刘润梅, 殷亚昕, 张津津, 陈海威
(解放军总医院第一附属医院干部病房一科, 北京 100048)
起搏器植入; 囊袋感染; 老年人
起搏器囊袋感染是永久起搏器植入术后较为常见的并发症之一,若不及早发现和处理,将导致囊袋破溃,迁延不愈,严重者可出现感染全身播散,甚至合并感染性心内膜炎。
选取2000年3月至2011年3月在解放军总医院第一附属医院干部病房一科住院患者322例,男186例,女136例,年龄60~88(73.5±9.1)岁。心律失常类型包括病态窦房结综合征129例,房颤伴长R-R间歇98例,Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞69例,双结病变26例。共植入永久起搏器322台,其中单心房起搏器18台,单心室起搏器128台,双腔起搏器176台。
1.2.1 预防感染 术中严格无菌操作,术后患者均使用抗生素预防感染,并隔日换药1次。
1.2.2 囊袋感染诊断 局部疼痛、红肿、皮温高,有波动感,囊袋抽液做革兰染色及细菌培养发现致病菌或大量白细胞。
1.2.3 囊袋感染处理 确认囊袋感染后,首先应根据药敏试验结果更换敏感抗生素,用药无效时应立即进行囊袋清创,原位或在对侧重新植入起搏器。具体方法是,在导管室或手术室,局部消毒和麻醉后,切开皮肤,将起搏发生器与电极分离,囊袋清创,囊袋和起搏发生器分别用生理盐水、庆大霉素和甲硝唑反复冲洗3~5遍,用碘仿分别浸泡囊袋和起搏发生器30min后,盐水冲洗后重新植入起搏器,继续使用敏感抗生素2周。
322例患者起搏器植入均获得成功。
2.2.1 感染发生率 6例患者发生囊袋感染,感染发生率为1.86%。
2.2.2 感染发生时间 6例患者囊袋感染均发生在术后1周内。
2.2.3 感染病原菌 1例为表皮葡萄球菌,4例为金黄色葡萄球菌,另1例未培养出致病菌。
1例患者(未培养出致病菌但囊袋液涂片革兰染色发现大量白细胞)改用其他抗生素后,感染得到控制。另5例患者行囊袋清创处理重新植入起搏器,并改用万古霉素14d后,感染被控制。6例患者随访6~24个月,感染未再复发。
据文献报道,永久起搏器术后囊袋感染的发生率为2%~19%[1],本组322例患者中有6例发生了囊袋感染,发生率为1.86%,与文献报道类似。感染的主要原因是手术操作过程中致病菌污染。本组患者中发生6例囊袋感染后,对导管室空气中病原菌培养以及操作者手、鼻取样进行病原菌培养显示,操作者携带了与患者感染相同的病原菌,说明患者囊袋感染是由操作者洗手消毒不合格污染所致。
有作者把起搏器植入3个月作为标准,将感染分为早发型和迟发型[2],一般认为早发型感染病原菌多来源于植入时的污染[2−4],致病菌中,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌分别占50%和25%,其他细菌和真菌占25%,其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌<10%[3,4]。迟发型多呈慢性迁延,反复发作,病原菌以草绿色链球菌多见。笔者报道的6例囊袋感染发生在3个月内,属于早发型感染,其中1例致病菌为表皮葡萄球菌,比较少见。
囊袋感染若发现不及时,或处理不当,将导致囊袋破溃,迁延不愈,严重者可出现感染全身播散,甚至合并感染性心内膜炎。囊袋感染容易和囊袋积血相混淆,两者均可表现为局部肿胀,但囊袋发生感染时,局部疼痛、发红、皮温升高明显,当然,囊袋液体细菌学检查结果对于判断是否存在感染至关重要,并可指导抗生素的使用。一旦囊袋感染被确认,应根据药敏试验结果尽早更换抗生素,无效时,及时行囊袋清创和重新植入起搏器。本文6例患者囊袋感染发现比较及时,处理方法得当,预后较好。
[1] Wade JS,Cobbs CG. Infections in cardiac pacemakers[J]. Curr Clin Top Infect Dis, 1988, 9: 44−61.
[2] Cacoub P, Leprince P, Nataf P,. Pacemaker infective endocarditis[J]. Am J Cardiol, 1998, 82(4): 480−484.
[3] Rio AD, Anguera I, Miro JM,. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome[J]. Chest, 2003, 124(4): 1451−1459.
[4] Baddour LM, Bettmann MA, Botger AF,. Nonvalvular cardiovascular device-related infections[J]. Circulation, 2003, 108(16): 2015−2031.
(编辑: 周宇红)
2013−07−17;
2013−08−31
夏云峰, E-mail: xiayf3691@sina.com
R515; R592
A
10.3724/SP.J.1264.2013.00189