针刺治疗儿童脑源性视力损伤的疗效观察

赵雪晴，张聪，孙汉军，曹霞，李维彬

脑源性视力损伤[1](cerebral visual impairment，CVI) 是指由脑部先天发育不良或受到后天损伤导致的视力障碍，是目前造成发达国家儿童视觉障碍(包括失明)的主要原因[2-4]。随着全球新生儿重症监护及围产医学的发展，越来越多的高危儿(宫内感染、早产、窒息、外伤、感染等)得以存活，但是受发育不成熟的大脑或获得性脑损伤的影响，这些患儿被发现除了常见的运动障碍以外，还可伴有不同程度的认知、行为及视、听等障碍。国内外研究[5-9]发现，1/3～2/3 各种类型脑性瘫痪儿童同时罹患CVI，发病率仅次于智力障碍、癫痫和语言障碍之后。CVI 儿童视力受损的程度宽泛，严重者出现低视力甚至全盲。眼科临床发现CVI 患儿难以用光学手段矫治，全球尚缺乏明确的治疗方法。脑损伤患儿同时合并视力损伤时，将使其原本的运动功能障碍进一步受阻，导致患儿生活质量进一步下降，最终严重影响其生活、学习甚至社交水平。因此，寻求一种CVI 的有效治疗方案已成为儿童神经康复医师和儿童眼科医师共同的重点和难点。本研究采用针刺治疗60 例儿童CVI 获得较好收益，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017 年10 月—2018 年10 月在陆军军医大学第二附属医院眼科、重庆眼视光眼科医院小儿眼科和重庆市中医院儿科门诊就诊且诊断为CVI 的3～10 岁儿童共60 例(120 只眼)，采用随机数字表法以人为单位随机分为治疗组30 例(60 只眼)和对照组30 例(60 只眼)。按照年龄，分为低年龄组(3～5 岁)和高年龄组(6～10 岁)。治疗组3～5 岁中，男8 例(16只眼)，女6 例(12 只眼)，平均年龄(4.06±0.74)岁，平均视力 (0.64±0.17)；6～10 岁中，男9 例 (18 只眼)，女7 例(14 只眼)，平均年龄(7.16±0.93)岁，平均视力(0.56±0.09)。对照组3～5 岁中，男7 例(14 只眼)，女7 例(14 只眼)，平均年龄(4.12±0.76)岁，平均视力(0.69±0.16)；6～10 岁中，男9 例(18 只眼)，女7 例(14 只眼)，平均年龄(7.13±1.02)岁，平均视力(0.59±0.10)。2 组患儿性别、年龄、视力方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准[10](1)可证实的视觉障碍，不能归因于前视觉通路的病变或任何潜在的共现性眼部损伤；(2)具有中枢性疾病病史及临床表现；(3)视觉诱发电位异常 (图形视觉诱发电位P100 波或闪光视觉诱发电位P2 波潜伏期延长，波幅降低)；(4)可伴有脑部影像学(如MRI、CT、DTI)等辅助检查证据。

1.2.2 纳入标准 (1)符合上述诊断标准；(2)3 岁≤年龄≤10 岁；(3)出生后1 周内出现的脑损伤；(4)患者家长签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 (1)眼科检查提示眼部器质性病变；(2)患有严重心血管疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病(如凝血功能障碍)、遗传代谢性疾病者；(3)癫痫发作期、脑出血或脑外伤急性期者；(4)颅脑或眼部肿瘤者；(5)不能耐受治疗或持续治疗不到12 周自行退出者。

1.3 治疗方法

对照组： 根据患儿年龄及病情程度采用标准的屈光矫正，辅以精细目力训练的常规视刺激治疗。具体方法为：第1～3 d 采用1%阿托品眼用凝胶(迪善，沈阳兴齐制药)点眼，每日3 次；第4 d 由一名有经验的儿童检影验光技师在暗室内检影验光，获得静态屈光度数，分别在静态屈光度数上球镜减去+1.00 D(3～5 岁)或减去+0.50D(6～10 岁)配镜，戴镜1 个月后辅以穿珠子、描画、插孔等常规精细目力视觉刺激训练。

治疗组：在对照组的基础上联合针刺治疗。主穴取：百会、睛明(双侧)、太阳(双侧)、四白(双侧)、头皮针视区、光明(双侧)；配穴取攒竹(双侧)、风池(双侧)、翳明(双侧)、合谷(双侧)、太冲(双侧)、太溪(双侧)。操作：患儿取坐位，穴位局部常规消毒，选用0.3 mm×25 mm 毫针。每次主穴选4 个，配穴l～2 个交替使用。百会穴和视区按头皮针进针方向与头皮成15°～30°角斜刺，运针时只捻转不提插，每分钟要求捻转200 次左右，每10 min 运针1 次，留针30 min。睛明穴得气后起针，不留针。攒竹穴针刺时透鱼腰穴。其余穴位针刺均为直刺进针，得气后采用平补平泻法，每10 min 运针1 次，留针30 min。每周治疗3 次，连续4 周为1 个疗程，连续治疗3 个疗程。

1.4 观察指标与检查方法

视力： 采用国际标准视力表检测最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，经LogMAR 转换后进行统计分析。

1.5 疗效标准

参照中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组“弱视诊断专家共识”[11]和中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治组“弱视疗效评价标准”[12]拟定。基本痊愈：BCVA 达到同年龄儿童视力正常值下限(3～5岁0.5，6 岁及以上0.7)；有效：视力提高2 行或2 行以上；无效：视力退步、不变或仅提高1 行；总有效率=(基本治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6 统计学方法

用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以平均数±标准差()表示，t检验进行比较。计数资料采用率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组BCVA 比较

治疗后2 组比较，对照组为(0.55±0.14)，治疗组为(0.38±0.16)，差异有统计学意义(t=6.194，P=0.000)。治疗前后比较，治疗组t=22.826，对照组t=8.226，均P=0.000，差异均有统计学意义。

3～5 岁患儿：治疗后2 组比较，差异有统计学意义(t=4.061，P=0.000)。治疗前后比较，治疗组t=21.899，对照组t=7.336，均P=0.000，差异均有统计学意义(表1)。

6～10 岁患儿：治疗后2 组比较，差异有统计学意义(t=4.497，P=0.000)。治疗前后比较，治疗组t=14.346，对照组t=5.568，均P=0.000，差异均有统计学意义(表1)。

表1 2 组治疗前后BCVA(LogMAR)比较(，n=60)

表1 2 组治疗前后BCVA(LogMAR)比较(，n=60)

注：* 与对照组比较，P＜0.05；# 与治疗前比较，P＜0.05；& 2 组患儿的眼只数均为28 只；△2 组患儿的眼只数均为32 只

2.2 2 组临床疗效比较

对照组基本治愈0 只眼，有效6 只眼，无效54只眼，总有效率为10.00%。治疗组基本治愈8 只眼，有效30 只眼，无效22 只眼，总有效率为63.33%。2 组比较，差异具有统计学意义(χ2=34.486，P=0.000)。

3～5 岁患儿： 对照组和治疗组总有效率分别为21.43%和85.71%，差异具有统计学意义(χ2=20.749，P=0.000)(表2)。

6～10 岁患儿：对照组和治疗组总有效率分别为0.00%和43.75%，差异具有统计学意义(χ2=15.451，P=0.000)(表2)。

3 讨论

CVI 是指视束、视放射、外侧膝状体、枕叶视觉皮层及视觉相关区域(包括顶盖和丘脑)等发育不良或收到损伤导致的视觉障碍[13-15]。发达国家有报道[16]统计，16 岁以下的CVI 儿童发病率为0.10%～0.22%，发展中国家的发病率为0.40%。我国目前关于CVI疾病的临床研究[17-22]包含了“皮质盲”“脑损伤神经功能损伤”“视交叉以上视路疾病”“中枢性视力障碍”“大脑性视障”以及“脑性瘫痪视力障碍”等提法，这些提法对现有可导致视力障碍的常见脑部病因进行了总结，但未见有与发病率相关的报道。

表2 2 组CVI 患儿临床疗效比较[眼只数(%)，n=60]

CVI 儿童异常的视觉功能与部分弱视患儿相似，但病情通常更重，可达到儿童低视力甚至儿童盲的程度。近年研究[23]发现，弱视患者的中枢功能减弱(主要为大脑皮层形态学异常以及脑白质结构异常)，与CVI 的中枢改变有相似之处。目前对于CVI的疗效评价尚无统一的标准，基于二者的关系，本文引用弱视的疗效标准以衡量CVI 的临床疗效。对于生长发育期的儿童而言，视功能低下严重影响儿童的正常生活与学习，甚至成年后的工作和社交活动等多方面，不仅给患儿个体带来困扰，也将增加家庭甚至社会负担。然而，由于CVI 临床提出诊断较晚[24]，并且受脑损伤及脑发育异常的多样性影响导致CVI 的辨识难度增加，目前国内外不仅缺少CVI的针对性治疗手段，尚无西医常规治疗的疗效报道。眼科临床多采用弱视或低视力的常规视刺激治疗包括屈光矫正，遮盖治疗及低视力康复训练等[1]，但临床疗效不佳，且国内尚无疗效评价统计。

在中医传统理论中，视力低下属于中医眼科“小儿青盲”“能近怯远”“视瞻昏渺”“目暗不明”等范畴，被认为多由先天禀赋不足、肝肾气血精亏、经脉不通、目窍失养等所致。《灵枢·大惑论》[25]曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为精。精之巢为眼”。脏腑学说中“肝开窍于目”，而肝肾同源，肝胆相表里，因此，眼病多与肝胆肾等脏腑有关。《灵枢·邪气脏腑病形篇》[25]云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”。提出眼与全身经络密切相关，其中膀胱、肝、胆、胃、心、三焦、小肠、大肠等经脉都直接或间接与眼相连；最突出当属足太阳经运行一身卫阳，起于目内眦，上额，交于巅顶上输于头颈部，注于眼系，其膀胱经首穴睛明，又是手足太阳、足阳明、阳跷脉、阴跷脉五脉交会穴，与诸穴相配能直接调节眼部经气，当与“诸阳之会”的百会穴合用时，可补养阳气，升清降浊，使得目神得滋养以清净明亮。有文献[26-27]记录，针刺是我国古往今来临床广泛应用于治疗眼疾的常见手段，涵盖了西医学中“视神经萎缩、青光眼、弱视、糖尿病视网膜病变”等多种眼疾。根据Meta 分析[28]总结既往针刺治疗弱视的临床研究表明，针刺疗效明显优于常规疗法。韩东伟等[22]采用中医穴位注射治疗26 例脑瘫患儿的视力障碍取得良好疗效，为针灸治疗CVI 提供了治疗思路和研究方向。

中医针刺改善视力得到西医试验证实具有多重机理。(1)视觉微循环：使毛细血管的通透性增加，紧张度降低，血流量增加，其中最早发生的变化是球结膜血流速度加快[29]；(2)视觉电生理：可以改变视觉诱发电位和视网膜电图的波峰潜时、振幅、反应密度，表明针刺能通过保护视神经传导，激活视觉皮质相应区域的作用[30]；(3)神经递质和神经因子：促进视网膜、视皮质及外侧膝状体各层的神经营养因子及其受体的合成和分泌，促进神经元和突触的发育，加速视觉信息的传递过程，从而建立良好的视觉发育模式[31]；(4)视觉中枢：可提高脑功能区的信号强度[32]，不仅兴奋视觉中枢，还能引起从外周到中枢的神经传导链兴奋[33]。以上研究参与的经络主要为膀胱、肝、胆经，常用穴位包括睛明、光明、百会、太阳、合谷、太冲、太溪等。以上为本课题研究奠定了前期基础。

本研究采用针刺联合常规视刺激治疗3～10 岁的CVI 儿童，是将中医学与现代医学相结合进行的中西医临床实践。本治疗组穴方案主要有以下3 个方面特点：(1)近治。睛明、攒竹、太阳、四白等穴位于眼视器周围，通过使眼局部气血充足，神经得以营养；(2)远治。百会、合谷、太冲、太溪、光明等远端取穴，是根据阴阳、脏腑及经络理论，以提升清阳、补肝益肾、条畅气血等治病求本；(3)“头皮针视区”是大脑视觉中枢在头皮的解剖定位投影，通过兴奋大脑视觉中枢，增强脑对视觉信息的接受和处理。组穴可远近兼顾、多管齐下，双向激发视器官与视中枢之间的视觉传导通路，共奏调畅气血、补益肝肾、滋养头目脑窍之效。通过针刺联合眼科常规视刺激和常规视刺激2 组对比，结果显示，针刺联合常规治疗组对3～10 岁CVI 儿童视力改善有效率均优于对照组，组间比较具有统计学意义(P＜0.05)，提示针刺联合眼科常规视刺激的疗效优于单纯常规治疗。刘安国等[34]通过动物实验发现，针刺可显著改善敏感期内大鼠视觉17 区神经元时空特性损害和神经编码异常改变，进而促进神经元形态结构的恢复，为针刺早期有效治疗受损的大脑视觉中枢提供了更多实验室依据。

通过本临床研究发现，针刺联合眼科常规视刺激的中西医结合方案治疗3～10 岁儿童CVI 弥补了单纯眼科常规治疗的局限性，从而具有较好的应用前景；其中针刺选穴安全性较高，可操作性较强，有待将来通过更多更深入的科学研究进一步说明针刺改善异常大脑视觉中枢的现象和机制，可望探索出一个针对儿童CVI 安全有效的临床治疗方案进行运用推广。