屈光不正性、屈光参差性及斜视性弱视的位置辨别比较△

肖 信 刘伟民 王 英 赵武校 阎 丽

弱视指眼部无明显器质性病变，以功能因素为主引起的远视力≤0.8且不能矫正者，临床上主要以屈光不正性、屈光参差性、斜视性弱视最为常见。国外早期研究表明，弱视患者的位置辨别功能与非弱视存在差异[1]。我们之前的研究也证实这一结果[2]。然而，临床上弱视类型多样，不同类型弱视的位置辨别功能是否有差异目前未见报道。本研究纳入未经遮盖治疗的屈光不正性、屈光参差性及斜视性弱视患者，对此3种常见类型弱视的位置辨别功能进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月至8月在广西视光中心就诊的139例(237眼)弱视患者，按弱视类型分为屈光不正性弱视组40例(80眼)、屈光参差性弱视组61例(82眼)、斜视性弱视组38例(75眼)。屈光不正性弱视组中男29例(58眼)，女11例(22眼)，年龄5～13岁，平均6.6岁，最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)0.12～0.6，等效球镜(spherical equivalent，SE)－1.00～9.25 D;屈光参差性弱视组中男36例(49眼)，女25例(33眼)，年龄5～11岁，平均 6.6 岁，BCVA 0.1～0.8，SE －4.75～8.00 D;斜视性弱视组中男26例(52眼)，女12例(23眼)，年龄5～10 岁，平均6.6 岁，BCVA 0.1～0.8，SE－8.88～9.50 D。3组弱视的年龄、性别、BCVA 和 SE比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，组间基线值一致。139例弱视患者中，41例为单眼弱视患者，其中40例为屈光参差性弱视，1例为斜视性弱视;其余98例为双眼弱视患者。

1.2 诊断与纳入标准 弱视诊断参照《目前我国弱视临床防治中亟待解决的重要问题》中“修订弱视定义”的建议[3]。纳入标准:(1)符合弱视诊断新标准且未经遮盖治疗的弱视儿童，治疗史首诊时向家长询问病史时确认;(2)能配合检测程序者。剔除标准:(1)非中心注视患者;(2)形觉剥夺者、伴有眼球震颤者、注意力缺陷或多动症者。所有患者都有较好的理解能力，均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。

1.3 检查方法 所有患者均接受视力、屈光度和位置辨别功能检测。视力检测采用标准对数视力表，屈光度检查先采用10 g·L－1阿托品眼膏散瞳，瞳孔充分散大后由专业验光师运用综合验光仪进行检影验光，3周后复查配镜。配镜原则采用最好视力最低度数，散光全部矫正。位置辨别功能检查采用国家医疗保健器具研究中心研发的视知觉检测程序(中山大学健康与人类发展研究中心，国家医疗保健器具工程技术研究中心)中的位置辨别功能检查程序(图1)，检查程序及方法与文献[2]报道一致。受试者需找出3组线性视标(上、中、下)中哪一组线段未对齐(每组线性视标有两段线段组成，而每段线段由8个Gabor斑组成)。位置辨别检测顺序为先右后左或先健眼后弱视眼，检测时遮盖非测试眼。

1.4 统计学分析 统计分析前将BCVA经对数转换为LogMAR视力，采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，3组弱视的年龄、BCVA、SE的比较采用One way ANOVA分析，3组性别分布比较采用χ2检验，3组弱视位置辨别功能的比较采用Kruskal-Wallis H检验，弱视眼与非弱视眼的比较采用非参数Marginal Homogeneity检验，单眼弱视眼与双眼弱视眼的比较采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组弱视位置辨别功能检测结果 3组弱视位置辨别功能检测结果见表1、图2。表1表明3组弱视的位置辨别功能均集中在2－4级，而图2显示3组位置辨别的中位数位置等高，均位于3级，经Kruskal-Wallis H检验，3组弱视位置辨别功能结果比较，差异无统计学意义(Hc=0.530，P=0.767＞0.05)。

Figure 2 Results of position discrimination in three groups 3组弱视的位置辨别功能检测结果

表1 位置辨别检测结果Table 1 Results of position discrimination(eye，rate/%)

2.2 弱视眼与非弱视眼位置辨别功能比较 41例单眼弱视双眼间位置辨别功能比较见表2。弱视眼位置辨别功能分布于1－5级的比例为9.8%、19.5%、39.0%、29.3% 和 2.4%，而非弱视眼为7.3%、14.6%、29.3%、39.0% 和 9.7%，两者比较差异无统计学意义(MH=1.837，P=0.066 ＞0.05)。

2.3 单眼弱视眼与双眼弱视眼位置辨别功能比较41例单眼弱视与98例双眼弱视的位置辨别功能比较见表3。二者位置辨别功能级别分布比较相似，经Mann-Whitney U检验表明，单眼弱视眼与双眼弱视眼位置辨别功能比较，差异无统计学意义(Z=－0.588，P=0.557 ＞0.05)。

表2 弱视眼与非弱视眼位置辨别功能比较Table 2 Comparison of position discrimination between amblyopic eye and fellow eye in monocular anisometropic amblyopia (eye，rate/%)

表3 单眼弱视眼与双眼弱视眼位置辨别功能比较Table 3 Comparison of position discrimination between monocular amblyopic eye and binocular amblyopic eye (eye，rate/%)

3 讨论

临床上弱视是引起儿童视觉损害最常见的视力疾患，且以视力低下为主要表现，因此，弱视的诊断、分级和疗效评价均以视力为主要依据。近年来，随着弱视基础研究的深入，尤其是认知神经科学和脑成像技术的进步，人们发现弱视是一种包括空间扭曲异常、单眼固视不稳定、眼球跟踪缺陷、对比度降低等在内的缺陷综合征，而不是简单的视力降低[4]。识别弱视的视功能缺陷，并采用针对性的知觉学习训练来改善弱视的这些缺陷，从而使患者视力提高是近年视知觉学习治疗弱视领域的热点[5-6]。

位置辨别检测主要通过类似于游标视力表(vernier acuity)的检测程序来间接检测大脑辨别两个视觉特征物相对位置变化的能力。国内研究者[2]通过简单的、互动式位置辨别检测程序探测视路和(或)视中枢的潜在缺陷，他们发现弱视的位置辨别功能与非弱视之间存在差异，然而该研究存在3个不足:(1)研究纳入的弱视患者并未区分有没有遮盖治疗史，遮盖治疗能使患者的位置辨别功能提高[2];(2)屈光参差性弱视组中把弱视眼和非弱视眼均纳入研究，而同一弱视患者的弱视眼与非弱视眼之间是否存在差异尚未阐明;(3)不同类型弱视组之间的基线资料并未严格均衡。为此，本研究在考虑弱视临床类型多样性的基础上纳入屈光不正性、屈光参差性和斜视性弱视3种常见类型，对“3类弱视的位置辨别缺陷比较”、“单眼弱视双眼位置辨别功能差异”和“单眼弱视眼与双眼弱视眼的位置辨别功能差异”等问题进行重点探讨。

本研究结果表明，3组在年龄、性别、BCVA和SE方面差异均无统计学意义，说明3组间基线值比较一致，满足均衡性要求。进一步对3组的位置辨别结果进行比较发现，屈光不正性、屈光参差性弱视和斜视性弱视的位置辨别功能检测结果差异无统计学意义(P＞0.05)，提示3种弱视位置辨别功能无差别，即3种类型弱视在位置辨别功能上均存在缺陷。研究结果与Levi等[7]认为的“弱视均存在位置辨别缺陷”相一致，但与前期研究[2]的“屈光不正性弱视与屈光参差性弱视位置辨别差异无统计学意义”结果有出入，我们认为这可能与3个因素有关:(1)前期研究样本量小(每组仅为30例)而导致统计检验效能降低;(2)本研究严格纳入未经传统遮盖治疗的病例;(3)本研究对基线资料进行了严格均衡。

对41例单眼弱视的双眼位置辨别功能比较结果表明:弱视眼与对侧健眼在位置辨别上无差异，与赵武校等[8]的结果一致，说明单眼弱视患者视力正常眼也存在位置辨别功能缺陷，但其内在机制目前尚未明了，有待进一步的探讨。单眼弱视眼与双眼弱视眼的位置辨别功能比较差异无统计学意义，提示弱视对视力和位置辨别功能的损害有可能是同步的，但损害与弱视患者是单眼型还是双眼型是没有关联的。

近些年来，众多研究均报道弱视儿童的位置辨别与视力存在紧密关联，在试验中常常表现为通过一定的学习任务训练，弱视患者位置辨别功能改善的同时伴随有视力的提升[9-11]，且这种提升关系同样存在于成人弱视中[12]，目前这种关联的机制尚未阐明。本研究首次对未经遮盖治疗的不同类型弱视进行比较，结果表明不同类型弱视的位置辨别功能没有差异，也就是说，不同类型的弱视患者在位置辨别上与非弱视患者是存在差异的，这为进一步认识弱视本质提供了更详尽的信息。鉴于弱视的位置辨别功能与视力之间存在某种关联，在临床上，弱视的位置辨别功能缺陷程度不仅可以作为治疗过程中的监测指标[11]，而且还可以作为一种潜在的弱视诊断及筛查指标[13]，这点也有待于进一步的深入探讨。

1 Wang H，Levi DM，Klein SA.Spatial uncertainty and sampling efficiency in amblyopic position acuity[J].Vision Res，1999，38(9):1239-1251.

2 赵武校，刘伟民，杨 佳，肖 信，林恩韦.位置噪声在弱视检测中的应用[J].眼科新进展，2010，30(11):1036-1042.

3 赵堪兴，郑曰忠.目前我国弱视临床防治中亟待解决的重要问题[J].中华眼科杂志，2009，45(11):961-962.

4 American Optometric Association.Care of the patient with amblyopia(Clinical Practice Guideline 4)，2004.http://www.aoa.org/documents/CPG-4.pdf.

5 Levi DM，Li RW.Improving the performance of the amblyopic visual system[J].Phil Trans R Soc B，2009，364(1515):399-407.

6 Levi DM，Li RW.Perceptual learning as a potential treatment for amblyopia.A mini-review[J].Vision Res，2009，49(21):2535-2549.

7 Levi DM，Klein SA.Noise provides some new signals about the spatial vision of amblyopes[J].J Neurosci，2003，23(7):2522-2526.

8 赵武校，刘伟民，杨 佳，刘洪婷，肖 信.屈光参差性单眼弱视儿童患者的位置辨别功能研究[J].眼科新进展，2010，30(10):955-957.

9 Liu XY，Zhang T，Jia YL，Wang NL，Yu C.The therapeutic impact of perceptual learning on juvenile amblyopia with or without previous patching treatment[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52(3):1531-1538.

10 Li RW，Provost A，Levi DM.Extended perceptual learning results in substantial recovery of positional acuity and visual acuity in juvenile amblyopia[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2007，48(11):5046-5051.

11 刘伟民，赵武校，杨 佳.位置辨别训练对屈光不正性弱视患者视锐度的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(30):5853-5856.

12 Li RW，Klein SA，Levi DM.Prolonged perceptual learning of position acuity in adult amblyopia:perceptual template retuning dynamics[J].J Neurosci，2008，28(52):14223-14229.

13 Liu WM，Zhao WX，Lin Q，Yang J.Vision-related theory-based design of vision detection system for dysopsia features in amblyopic patients[J].J Clin Rehab Tissue Engin Res，2009，13(22):4211-4215.