护理质量改善专案在提升直肠癌肠造口病人出院准备度中的应用

钟番香,林小芳，黄先玲

出院准备度是医务人员综合住院病人的生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断病人在多大程度上具备离开医院、回归社会和进一步康复的能力，是一种对是否准备好出院的感受或判断[1-2]。在我国直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率高，其中低位直肠癌占65%～75%。腹会阴联合切除永久性乙状结肠末端造口术，是治疗低位直肠癌的主要方法，术后病人需长期使用肠造口袋[3-4]。肠造口病人不同于其他普通疾病的病人，其在战胜原发疾病后出院时仍面对造口所带来的困扰，如由于肠造口改变了病人原有的正常排便方式，容易造成病人自尊心低下、自卑、恐惧、抑郁等心理问题和社交障碍[5]。如果病人自我护理能力差，不能独立处理造口，这不仅给自己及家人带来不便，也使其失去恢复原有生活的自信心，影响其生活质量，还可能发生肠造口并发症(如出血、感染、造口脱垂、造口旁疝等)[3]。随着快速康复外科的发展，肠造口病人住院时间明显缩短，出院时还处于疾病康复初期，需要掌握一定的知识和技能，回归家庭后继续康复[6]。因此，做好肠造口病人的出院准备，使病人及其家属有充分的心理准备，避免病人过早地出院，降低出院后并发症发生率和再入院率，节约医疗资源，降低医疗费用[2]。据周玥等[7]调查报告显示，肠造口病人的出院准备度较低，应采取措施提高肠造口病人的出院准备度，促进病人后续康复，改善病人预后。护理专案改善是以某一项任务或一个问题为焦点，进行针对性的研究,以实施有效的改进措施；是将护理质量提高，护理工作中的人、事、物加以改善的科学方法；是在全面的控制和分析后实现特定目标的活动[8]。护理质量改善专案在临床护理质量改善中获得较好的效果[9-10]。因此，本护理质量改善专案旨在提高直肠癌肠造口病人出院准备度，提高病人自我护理能力，促使病人做好充分的心理准备，促进其快速康复，以提高病人生活质量，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2019年7月在我院住院行手术治疗的216例直肠癌病人作为观察组(改善后)。选择2018年7月—2018年12月在我院住院行手术治疗的209例直肠癌病人作为对照组(改善前)。纳入标准:①术前行肠镜检查均已确诊为直肠癌者；②低位直肠癌,需永久结肠造口手术者；③年龄18岁及以上；④病人愿意参加本研究，并签署知情同意书者。排除标准:①自理能力缺陷者；②患有其他严重疾病者。本研究经过医院伦理委员会批准，获得许可。两组病人性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组实施常规护理和管理。观察组自2019年1月开始实施直肠癌肠造口病人出院准备度护理质量改善专案，以提高其出院准备度。具体如下。

1.2.1 确定护理质量改善主题

1.2.1.1 直肠癌肠造口病人出院准备度现况调查 ①调查工具。采用中文版出院准备量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)调查病人出院准备度。该表由Weiss等[11-12]编制，由Chen等[13]汉化后用于评估直肠癌肠造口病人出院准备度。包括疾病知识(9个条目)、身心状态(7个条目)、出院后应对能力(2个条目)、出院后期待得到的社会支持(4个条目)4个维度，共22个条目，每个条目根据准备程度采用0～10分计分，总分0～220分，总分越高表示准备越好。总分<132分为准备度低，132～176分为中等，>176分为准备度高。整个量表Cronbach′s α系数为0.91，知识、身心状态、疼痛状态、其他需要支持4个维度的Cronbach′s α 系数分别为0.92，0.84，0.82，0.78。②现况调查。2018年7月—2018年12月采用出院准备度量表对直肠癌肠造口病人进行调查。调查人员对量表的评估经过统一培训并考核合格。调查人员采用统一指导语向病人解释调查目的、意义及问卷填写方法，采用不记名形式填写问卷，对调查对象提出的疑问采用统一指导语言不加暗示地解答。共发放调查问卷210份，收回209份，有效回收率为99.5%。

1.2.1.2 确定护理专案改善主题 本调查结果显示，对照组(改善前)有170例(81.3%)病人已做好出院的准备，有39例(18.7%)的病人没有做好出院准备。病人出院准备度总分为91～180(146.8±18.4)分，出院准备度处于中等水平。疾病知识维度最低，其次分别是身心状态、应对能力及社会支持维度。由此可见，病人出院准备不充足主要是因为病人掌握的疾病知识较少；快速康复外科的发展缩短了住院时间，病人身体仍然处于康复早期；病人及其照护者对自我管理能力和健康照护能力掌握不熟练；病人及其照护者还没有充分做好出院的准备。病人出院准备不充分会导致出院后自我护理能力不足，出现造口并发症、焦虑等不良情绪，甚至导致病人再次入院，浪费了医疗卫生资源。最终确定“提升直肠癌肠造口病人出院准备度”作为本次护理专案改善主题,活动时间为2019年1月—2019年7月。

1.2.2 成立护理质量改善专案小组 护士长牵头成立护理质量改善专案小组，并任组长，科护士长为顾问，4名护士为小组成员，包括副主任护师1人,主管护师3人,护师2人，其中3名为伤口造口治疗师。组长对工作进行统筹协调以及策划一系列活动,顾问给予技术指导和帮助，其他成员负责收集资料、原因分析、流程的改进、健康教育资料的制作以及改善效果的观察。

1.2.3 明确目标

1.2.3.1 设定理由 根据本项目的可行性、改善后能带来的效益性、问题的重要性以及科室护理人员的可教育性及常规的可调整性，预计目标可达成20%。

1.2.3.2 计算公式 目标值=146.8+(146.8×0.2)=176.2。

1.2.3.3 目标值 病人出院准备度能由原来的146.8分提高到176.2分。

1.2.4 原因分析

1.2.4.1 病人出院准备度低原因分析 采用头脑风暴结合鱼骨图分析法，对病人出院准备度低的原因进行分析。见图1。

图1 病人出院准备度低原因分析鱼骨图

1.2.4.2 选定要因 根据小组成员评分法进行要因分析，依据重要性为每个要因打分，重要5分，一般3分，不重要1分，根据80/20法则，16分及以上为选定要因。选定的要因为：科室缺少出院准备流程；健康教育不到位；病人缺乏疾病知识；病人护理技能差；人力资源配备不足；缺乏健康宣教场地。

1.2.4.3 真因验证 ①科室缺少出院准备流程。采用访谈法和现场查看的方式，访谈护理人员科室是否有出院准备流程，现场查看科室是否有纸质版或电子版出院准备流程。经过访谈和现场查看，科室缺少出院准备流程。为真因。②健康教育不到位。根据现况调查结果显示，科室护士虽然对病人进行了健康教育，但流于形式，健康教育效果差，病人及其照顾者对疾病知识不了解，对护理技能不熟悉。为真因。③病人缺乏疾病知识。通过访谈病人了解到入院后护士会进行一系列健康宣教，但病人需要进行各种术前准备，不能很好地掌握健康教育内容。通过现场查看，了解到护士忙于日常工作，没有更多的时间反复进行健康宣教。为真因。④病人护理技能差。通过现场查看发现病人对造口护理技能掌握不熟练。通过与病人交谈得知，护士进行健康教育仅限于口头形式，没有相关视频或宣教手册，健康教育效果差。为真因。⑤人力资源配备不足。查看护士排班本，现场查看护理人力资源配置情况，科室目前护理人员资源配备充足。通过访谈护士，了解到科室实行弹性排班制度，一旦科室工作量增大，护士长会增加人力，保证护理质量。非真因。⑥缺乏健康宣教场地。现场查看发现，科室设有一健康宣教室，在医院宣传处的帮助下配备相应的健康宣教设施，能满足健康宣教所用。非真因。

1.2.4.4 确定问题点 本项目焦点问题有：①科室缺少出院准备流程；②健康教育不到位；③病人缺乏疾病知识；④病人护理技能差。

1.2.5 文献查阅及检索策略 通过文献查阅了解正在进行的项目是否有人已经做过，了解类似的主题别人在搜集资料或原因分析时采用的工具、指标、方法、解决策略等。检索目前国内外公开发表的关于直肠癌肠造口出院准备的证据总结、系统评价、临床指南、随机或半随机对照试验、综述及临床护理实践，文献的检索时间截至2019年6月，文献语种限定为中文、英文。中文检索词包括：直肠癌/直肠腺癌；肠造口/肠造瘘；出院准备/出院准备度/出院计划。英文检索词包括：rectal cancer/rectal adenocarcinoma；enterostomy；discharge readiness/discharge plan。计算机系统检索UpToDate临床决策支持系统、PubMed、中国学术文献总库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(SINOMED)、万方数据知识服务平台等中英文生物医学文献数据库。共检索到265篇文献，采用Note express软件去重后剩余103篇文献，阅读文献和摘要进行初筛后剩余51篇文献，进行阅读全文以确定是否真正符合纳入排除标准。2位研究者在文献筛选方面如有分歧则由第3位研究者讨论决定是否纳入，最终筛选到可用的证据12篇。检索及文献筛选流程图见图2。

图2 文献筛选流程图

1.2.6 拟订解决策略 通过小组头脑风暴、文献查阅、参考同行医院做法提出解决策略，并制作提高直肠癌肠造口病人出院准备度之改善决策矩阵分析，拟订实施计划，改善团队开会针对所讨论拟定的解决策略进行工作分配，执行计划。

1.2.7 实施护理质量改善专案

1.2.7.1 制定直肠癌肠造口病人出院准备流程 2019年1月由改善团队根据文献查证、临床指南、同行医院规范，同时结合科室工作实际及病人的实际需要，制定直肠癌肠造口病人出院准备流程，用于指导护理人员开展下一步工作。见图3。

图3 直肠癌肠造口病人出院准备流程

1.2.7.2 实施有效的健康教育 ①健康教育课堂：2019年1月改善团队根据现有证据，评估病人及其照顾者健康教育需求，最终确定课程设置内容、形式，在住院病人微信群中公布培训课程表及安排，并在病人入院时、住院期间、出院时提醒病人及其照顾者参加相关课程。设计病人健康教育评价表，病人参加一项健康教育课程时，在相应栏目打钩，护士长在课后对健康教育效果进行评价，病人掌握该课程时，在相应栏目打钩，如果没有掌握，护士长安排专人进行重点辅导。健康教育小组根据病人需求，制定健康教育宣传手册彩绘本，统一放在护士站，供病人查阅。②微课堂：开通住院病人微信群，每周一、周四19:00定期由健康教育小组开展微课堂，实现了线上课程，并进行线上答疑，以满足不同病人及照顾者的需要。③肠造口护理工作坊。每周开展2次肠造口护理工作坊，由伤口造口治疗师演示肠造口的护理方法，并指导每位病人进行肠造口护理，提高其护理技能。伤口造口治疗师制作了高清版肠造口视频，发送到住院病人微信群，便于病人模仿学习。④床旁心理疏导。直肠癌肠造口病人不仅深受疾病的困扰，同时其排泄方式改变，改变了自身形象，影响了正常社交，增加了其心理痛苦，因此护士要多与病人沟通，进行床旁心理疏导，通过同伴教育增强其战胜疾病的信心。

2 结果

本调查结果显示，观察组(改善后)有199例(92.1%)病人已做好出院准备，有17例(7.9%)病人没有做好出院准备。病人出院家庭准备度总分为151～202(176.5±13.4)分，出院准备度处于高水平。改善后病人出院准备度由原来的(146.8±18.4)分提高到(176.5±13.4)分，实现原定目标176.2分。两组病人出院准备度结果比较见表2。

表2 两组病人出院准备度结果比较 单位：分

3 讨论

直肠癌肠造口病人不同于一般手术后病人，病人不仅需要疾病康复训练，而且还要学会适应和护理肠造口，病人心理上和生理上面临很大的挑战，同时还背负着巨大的经济负担。研究发现，直肠癌病人在造口术之后面临的一系列社会心理问题，医疗保健提供者要密切关注病人的心理健康[5]。国外一项研究表明，结肠癌和直肠癌病人的再入院率较高，分别为14.5%和16.5%，做好出院准备是降低结直肠癌病人再入院率的必要条件[14]。一个大型学术医疗中心对结直肠手术病人进行研究发现，标准化强化康复方案可显著缩短住院时间和降低再入院率，然而肠造口者再入院较高，需要进一步加强肠造口管理，降低再入院[15]。随着医学的发展，病人住院时间明显缩短，病人学习掌握护理技能和疾病知识的时间有限，导致出院准备度不足。本研究调查显示，在实施护理专案前直肠癌肠造口病人出院准备不足，出院准备度处于中等水平，与国内研究结果类似[7]。肠造口导致病人自我形象紊乱，自我护理能力低下增加其病耻感，这些均会严重影响病人的生活质量[16-17]。护理专案是护理质量改进的科学方法，针对某一个问题进行原因分析，拟定策略，落实措施，以提高护理质量。本研究通过护理专案针对病人出院准备度低这一问题进行质量改善，取得满意的效果。

本研究结果显示，对直肠癌肠造口病人实施护理改善专案后，病人出院准备度明显改善，出院准备度各维度得分明显提高。说明直肠癌肠造口病人出院准备度护理质量改善专案能有效提高病人出院准备度。随着直肠癌的治疗技术不断提高，其生存率有所提高，生活质量成为治疗的主要指标之一，一个好的治疗计划和出院计划能有效提高病人的生活质量[18]。本质量改善项目遵循科学的方法，深入调查和分析出院准备度低的原因，针对原因，利用循证的方法提出解决策略，在实施的过程中，严格落实各项措施的同时，护士长严格质量控制，保证病人出院准备充分，顺利从医院过渡到家庭。有研究使用质量改善措施增加早产儿的母乳使用量，取得了较好的效果，最终使早产儿获得更多的母乳[19]。本质量改善项目从流程制定、课程设置、人员安排、健康教育等多方面合理设计质量改善方案，该方案逐渐融入日常护理中，不仅提高了护理质量，且促进了病人早日康复出院，提高了病人自我护理能力，改善病人预后。出院准备是从病人入院时就进行的一系列护理服务，有研究显示对肠造口病人实施出院准备服务，能有效提高病人自我护理能力、健康知识水平，缓解病人不良情绪，减少并发症发生，提高病人生活质量[20-21]。本研究从病人入院到住院期间再到出院时持续对病人进行评估，根据评估结果实施相应的护理，进行有针对性地健康教育，对其实施床旁心理疏导，从而使病人更好地掌握了疾病知识、护理技能，缓解其不良情绪，从而提高其出院准备度。

总之，护理质量改善专案能有效提高直肠癌肠造口病人出院准备度，病人可以顺利从医院过渡到家庭，减少并发症的发生，降低再次住院率，改善预后。