CARF标准下的量表评估式护理管理对脊髓损伤康复病人的影响

王 芳

目前我国脊髓损伤发生率呈逐年增高趋势[1]，脊髓损伤为脊柱损伤最严重并发症[2]，会导致病人损伤节段以下肢体严重的功能障碍，不仅给病人带来身体及心理上的严重伤害，也对社会造成严重的经济负担[3]。因而针对脊髓损伤的预防、治疗及康复已成为当今医学界的一大难题。同时，由于脊髓损伤存在病程长、住院时间长等因素，病人在住院康复期间易发生跌倒、坠床、压疮及烫伤等不良事件，导致脊髓损伤病人住院期间不良事件发生率也居高不下[4]。因此，如何有效降低脊髓损伤病人住院期间不良事件发生率对提高医院整体护理质量具有重要价值。陈春等[5]的研究指出，医疗安全是整个医疗护理工作中的核心目标，而不良事件的发生率则是评价临床护理质量的重要指标。在我国各种医患纠纷安全隐患层出不穷的背景下，如何科学、合理及有效提高医院的整体护理管理已迫在眉睫。陆金雯等[6-7]的研究指出，国际康复质量认证委员会(CARF)理念指导下的康复护理新模式可有效提高病人生活质量，最大限度恢复病人日常生活，降低不良事件发生率。因此，本研究以国际康复医学最高标准CARF为基础，将量表评估式护理管理应用于脊髓损伤病人中，调查其对病人不良事件发生率、生活质量及护理满意度的影响，以期为以后的临床康复护理新模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 基于我院于2017年5月顺利通过CARF“3年期认证”，选取2015年1月—2017年3月我院实施CARF标准下护理管理前脊髓损伤康复中心收治的脊髓损伤康复病人913例作为对照组；选取2017年5月—2019年4月实施CARF标准下护理管理后我院脊髓损伤康复中心收治的850例脊髓损伤康复病人作为观察组。收集两组病人不良事件发生情况、生活质量及护理满意度情况进行比较。对照组：男691例，女222例；年龄3～86(43.5±12.7)岁；受损时间4～218(32.7±15.9)个月；损伤情况A级340例，B级105例，C级260例，D级208例。观察组：男642例，女208例；年龄4～87(45.1±11.3)岁；受损时间2～221(33.4±14.7)个月；损伤情况A级319例，B级103例，C级236例，D级192例。两组病人性别、年龄、受损时间、损伤情况等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄3～87岁；经核磁共振成像(MRI)检查证实为脊髓损伤病人；具备清晰的交流意识；知情本研究并签署知情同意书。排除标准：伴有精神疾病或精神障碍病人；合并其他身体重要脏器疾病病人；不配合研究病人。

1.2 研究方法

1.2.1 基于CARF标准下的量表评估式护理管理 采用文献调研法、小组讨论法及专家咨询法等方法，根据我院脊髓损伤康复中心工作流程，依据相关管理标准和条例内容[8-9]，并结合小组讨论结果制定护理管理方案，包括CARF标准下工作流程、CARF标准下工作内容及实施。

1.2.2 CARF标准下工作流程 通过流程重组取消多余环节、设置人性化康复护理内容、打破科室分割，改进现有护理工作流程，CARF标准下工作流程具体框架见图1。

图1 CARF标准下工作流程

1.2.3 CARF标准下工作内容及实施

1.2.3.1 CARF工作量表评估 查阅相关文献资料，结合CARF具体要求，设计符合脊髓损伤康复病人实际情况的“入院护理评估单”，新病人入院后由当班护士对病人进行个性化评估，如文化程度、职业、医疗费用支付方式、特长爱好、病人期望、营养状况、心理状况及安全风险等基本情况内容。将评估结果及时、详细记录于病人档案，为制订个体化、人性化康复护理计划做准备。

1.2.3.2 人性化康复宣教 入院当天进行入科宣教包括人员及住院环境介绍、安全知识宣教等；详细讲解病人具备的权利、义务及投诉流程，尊重病人的文化及宗教信仰等，根据病人的护理评估情况，讲解与病人疾病相关的理论知识，将相关信息整理成住院病人服务指南、防火及控烟宣教等小册子，发放给病人及家属翻阅，根据病人的文化情况、个性化进行讲解，并陪同病人及家属熟悉住院环境。入院当天行入院护理评估，进行疾病相关知识及康复知识宣教，讲解并发放脊髓损伤康复护理知识宣教及病种相关的宣教册，如小便失禁、排便训练、尿失禁产品使用指导、呼吸训练等宣教册。评估病人安全风险，给予安全防范知识宣教，包括跌倒、压疮、烫伤、误吸、窒息、走失、自杀倾向等，根据风险程度签署相关知情同意书；针对病人一般及专科情况及日常生活活动能力(ADL)结合医生意见及各项评定结果给予相应的个性化护理指导，如饮食、用药宣教、体位摆放及体位变更等，可结合操作示范、播放视频、幻灯片播放、小组宣教等多种形式，并发放相关宣教资料。对围术期病人给予围术期护理知识宣教及功能训练指导，采用讲解或示范等形式；参照治疗师下达的病房康复延伸训练表为病人进行一对一的康复延伸训练指导，提供需要的器械，讲解结合动作示范，发放相关宣教资料，如病房康复延伸训练指导单、宣教册等；与病人充分沟通，针对病人的困惑及需求给予相关健康知识宣教或心理疏导。

1.2.3.3 组内团队会议 分别于入院后第1周、第1个月、第2个月、出院前1周组织相关人员开展相关会议，参加人员包括主管医生、主管护士、各位相关的康复治疗师、病人及其家属。通过会议讨论的形式合理调配团队成员，针对病人个体情况制订针对性康复计划、目标、项目及出院计划等。充分了解病人及家属真实感受及诉求，灵活改变康复治疗计划，保证以病人为中心开展人性化康复计划。召开康复评价会拟订康复诊疗计划，向病人及家属介绍康复治疗内容及康复治疗中的注意事项。每周四上午08:45～09:45定期举行脊髓损伤组沟通会，参加人员包括主治医生、责任护士组长、物理治疗(PT)师组长、作业治疗(OT)师组长、义肢矫形科组长、心理治疗师组长等，主要是针对本周入院病人的情况讨论、出院病人的目标是否完成、特殊病人的沟通事项、上周反馈问题跟进的情况汇报等。

1.2.3.4 康复护理治疗 根据需求定期进行专科护理评估，根据评估结果继续给予疾病相关知识宣教及护理指导，如饮食、用药宣教、体位摆放及体位变更、膀胱护理、肠道护理、ADL指导、皮肤管理、安全宣教、轮椅或其他辅助器具的使用、疼痛护理、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓等并发症的预防及护理指导等；跟进病人护理措施落实情况，适时调整宣教指导内容，并发放相关宣教资料；参照病房康复延伸训练表为病人进行康复延伸训练指导，并与医生及治疗师保持沟通，适时调整康复延伸训练方案，并督促病人按时按量完成病房延伸训练；与病人保持充分沟通，及时针对病人需求给予相应宣教及心理疏导；每月组织病人参与小组宣教课，给予脊髓损伤同路人分享会、脊髓损伤相关的视频、PPT讲座及操作示范。

1.2.3.5 出院定期回访 于病人出院1周后由社会康复科治疗师(个案管理员)通过电话、微信等有效通讯方式进行回访，了解病人出院后康复训练情况、工作情况及社区活动情况等内容。要求病人提供相关资料，如照片、视频等，并做好记录，由社会康复科治疗师(个案管理员)进行统计分析，有问题需要转至相关的医生、护士、治疗师，分别进行转介并跟进后续过程。

1.3 观察指标 ①收集病人住院期间发生不良事件情况，包括擦伤、跌倒、方法(技术)错误事件、院内压疮、烫伤及其他。②于病人出院前3 d通过发放世界卫生组织生存质量量表简表(WHO QOL-BRIEF)[10]评估和记录病人生活质量情况。量表包括生理领域、心理领域、人际关系领域、周围环境领域4个领域，共26个方面。各领域得分采用正向计分，然后通过转换表把各领域的总得分转换成各部分的折算值。得分越高说明生活质量越好。③病人出院前3 d采用美国u SPEQ(优势必)病人就医经历问卷调查[11]和自制护理满意度量表收集并记录病人满意度情况。调查包括及时服务、知情选择、尊重、社会参与、总体评价5个维度35条规定项目和10个服务满意自选项目，从非常不满意到非常满意采用5级评分，总分100分，<70分为不满意，70～89分为一般满意，90～95分为满意，>95分为非常满意。满意度=(满意+非常满意)/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人不良事件发生率比较

表2 两组病人生活质量评分比较 单位：分

表3 两组病人护理满意度比较

3 讨论

全球脊髓损伤的患病率约为1%，每100万人每年新增病例为10～83例左右，而我国每年新增脊髓损伤大约为5万人，且呈逐年上升趋势[12]。脊髓损伤主要原因为车祸所致，其次为坠落伤，且严重的脊髓损伤可导致病人出现肢体感觉及运动功能部分或完全丧失。目前，脊髓损伤的主要治疗方式包括药物治疗及手术治疗。药物治疗的主要目的为当脊柱损伤病人复苏满意后，防止已受损的脊髓进一步损伤，并保护正常脊髓组织。但要保证治疗效果，还需配合合理、有效的康复治疗计划。脊髓损伤病人由于其病理的特殊性，较其他科室病人发生住院期间不良事件发生率更高，而这可能与传统的护理管理模式有关[13-14]。

CARF[15]是目前世界上康复医学质量认证最高的标准之一，也是国际康复行业内的“金标准”。而护理管理是医院各个管理部门中较为重要的组成部分，虽然其服务于各个部门，但不属于任何部门。目前我国的护理管理工作还存在诸多问题，其中敏感的医患关系及医疗纠纷一直影响着医护人员管理工作及医院整体医疗质量的发展[16]。而导致纠纷产生的原因，一方面可能与护理人员的自身素质及专业水准有关，另一方面，也与病人的个人素质及不良情绪有关，但其中最主要的原因还是整个护理管理体系机制不健全[17]、护理质量缺乏标准及规范化流程所导致。李倩等[18]的研究指出，加强妇产科护理过程中的细节护理管理不仅可以有效降低病人风险事件发生率，还可以有效提高病人的护理满意度，使得医患关系得到有效改善，从而降低医患纠纷发生率。黄玉华[19]的研究也指出，在新生儿护理中采用优质护理管理可以有效降低新生儿不良事件发生率，提高护理满意度，具有重要的临床价值。以上均说明护理管理的好坏是影响病人不良事件发生的关键所在。

本研究发现，实施CARF标准下的量表评估式护理管理前，对照组病人不良事件发生率为12.27%；实施CARF标准下的量表评估式护理管理后，观察组病人不良事件发生率为6.82%，不良事件发生率明显降低(P<0.05)；实施CARF标准下的量表评估式护理管理后，观察组病人生理领域、心理领域、人际关系领域及周围环境领域评分均高于对照组，生活质量明显提高(P<0.05)；实施CARF标准下的量表评估式护理管理后观察组病人护理满意度为98.59%，明显高于对照组的92.66%(P<0.05)。说明基于CARF标准下的量表评估式护理管理可有效降低脊髓损伤康复病人的不良事件发生率，提高病人生活质量及护理满意度，这也与彭燕等[20-21]的研究结果相似。本研究通过将标准化流程进行重组，取消多余护理环节、设置人性化康复护理内容、打破科室分割，改进现有护理流程，进一步加强了护患之间的沟通，并通过组织会议的形式合理调配现有护理人员，并以病人为中心灵活改变康复计划。同时，增加护士巡视次数，加强病人关注度，预防病人不良事件的发生。以上方式有效提高了护士的责任心，加强了护患之间的交流，提高了健康宣教的效果，从而有效降低了不良事件发生率，提高了病人生活质量及护理满意度。

综上所述，基于CARF标准下的量表评估式护理管理可有效降低脊髓损伤康复病人不良事件发生率，提高其生活质量及护理满意度。