专业管理小组联合问题为导向的管理在血液净化治疗儿童脓毒症中的应用

娄文君

儿童脓毒症是儿科常见的危急重症，是由于患儿感染引起的全身炎症反应性综合征，患儿具有发病急、病情进展快、病死率高的特点[1]。脓毒症发生时机体内炎症介质呈瀑布式释放，从而介导靶器官损伤及衰竭[2]。因此，采取有效的措施抑制患儿体内炎症介质释放并及时清除体内炎症因子将有助于改善脓毒症患儿病情，促进患儿预后。连续性血液净化(CBP)具有调节炎症因子及抗炎介质浓度的作用，可有效改善脓毒症患儿脏器功能[3]。然而血液净化对护士操作要求高，若血液净化护理环节出现问题会影响血液净化治疗效果。以问题为导向(PBL)的管理模式是基于循证医学收集病人存在的问题，并对存在的问题进行分析，提出持续质量改进措施，从而更好地解决病人存在的问题[4]。专业小组管理注重调动全体护士或全员参与到护理质量管理各环节中，从而实现连续化、整体化及专业化的护理管理[5]。本研究为了提高血液净化治疗儿童脓毒症患儿的临床效果，于2017年7月—2019年7月成立专业化管理小组对患儿实施PBL管理，并获得理想的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年7月—2019年7月选取行血液净化治疗的80例儿童脓毒症患儿为研究对象。纳入标准：①患儿符合第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读对脓毒症诊断标准[6]；②急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)[5 ]≥12分；③患儿家属对治疗知情，且签署知情同意书。排除标准：①合并自身免疫系统缺陷疾病者；②合并恶性肿瘤者；③合并多器官功能衰竭者；④入院72 h内死亡或中途转院患儿。根据入院时间将患儿分为对照组(2017年7月—2018年6月，n=40)及观察组(2018年7月—2019年7月，n=40)。观察组男22例，女18例；年龄 6个月至12岁(4.82±0.73)岁；感染部位：肺部感染20例，腹部感染15例，其他5例。对照组男21例，女19例；年龄6个月至12岁(4.79±0.68)岁；感染部位：肺部感染21例，腹部感染16例，其他3例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组患儿入院后均行血液净化治疗，对照组治疗期间行常规护理：①责任护士持续动态、严密监测患儿生命体征，包括呼吸、血压、心率及血氧饱和度等；②密切监测患儿血气指标及血生化指标，密切关注患儿是否出现心电异常、低血压、手足抽搐等症状；③加强液体管理，保持患儿液体出入量平衡，避免液体管理不到位引起的急性肺水肿。观察组成立专业化管理小组对患儿实施PBL管理，具体如下。

1.2.1 建立专业化小组 小组成员包括儿科重症监护病房(PICU)主治医师1人，PICU护士长1人，主管护士2人，血液净化科主治医师1人，血液净化科主管护士2人。小组成员均接受专业化知识培训，且均于培训合格后上岗对患儿实施护理干预。专业化小组通过查阅文献、结合临床实际及交流讨论等方式确定血液净化护理策略，并对护理策略进行修正，并收集患儿提出的问题，集中进行健康教育及指导。

1.2.2 PBL管理内容

1.2.2.1 明确血液净化患儿护理问题：专业化小组通过查阅文献并结合临床经验收集血液净化过程中遇到的护理问题，包括透析器与患儿不对应、管路与透析器连接不紧、血液净化时血压过高、滤器凝血、患儿感染等。

1.2.2.2 制订有效的解决方案 ①透析器与患儿不对应：专业化小组坚持“三查三对”制度，仔细查对药品标签、临期药品、透析器型号，确保透析器与患儿对应。②管路与透析器连接不紧：专业化小组遵循《血液透析操作规程》对操作护士进行上岗培训，提高护士对血液透析装置使用技能及风险管理意识，规范护士护理操作。③血液净化时血压过高：专业化护理小组对患儿做好血流动力学监测，在患儿行血液净化治疗2 h内每隔半小时监测患儿生命体征、液体出入量1次，以便护士及时了解患儿血压参数并及时采取降压措施。④滤器凝血：血流量过低会导致血液在滤器中停滞时间过长，增加滤器凝血时间。专业化小组对患儿凝血功能及血流动力学情况进行动态评估，将血液流速设置为200 mL/min。⑤患儿感染：由专业化小组建立无菌屏障，在穿刺前1 d清洁患儿穿刺部位皮肤，每天协助患儿更换宽松干净的衣服，在穿刺过程中要求护理人员严格手部消毒，并定期对科室护士手部病原菌进行检测。

1.2.2.3 制订计划 专业化护理小组根据患儿血液净化过程中存在的问题，填写血液净化不良事件单，小组每周对血液净化不良事件单进行汇总，分析患儿血液净化过程中遇到的问题，对常见问题进行持续质量改进。

1.2.2.4 效果评价 专业化护理小组每个月月底对血液净化治疗的儿童脓毒症患儿护理过程中存在的问题进行分析，并讨论改进措施。

1.3 观察指标 ①APACHEⅡ评分[7]：包括年龄评分、急性生理评分、慢性健康评分，总评分0～71分，分值越高提示病情越严重。②预后情况：由专业护理小组记录两组血液净化治疗时间、入住PICU时间、住院时间。③不良事件：包括透析器与患儿不对应、管路与透析器连接不紧、血液净化时血压过高、滤器凝血、患儿感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，采用t检验、χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组患儿干预前后APACHEⅡ评分及预后情况比较

表2 两组患儿血液净化不良事件发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

血液净化是目前治疗儿童脓毒症重要的手段，连续血液净化治疗能有效滤过体内多余水分，及时清除病人体内炎症因子，最大限度改善病人预后[8]。由于连续性血液净化治疗操作过程复杂，因此对护理人员操作要求较高，需要护理人员具备良好的业务水平，以确保血液净化安全性[9]。专业小组质量控制模式是以病人整体康复理念为基础，由多学科协作的整合护理模式，通过不断改进护理质量及对病人实施动态监测，最终建立质量控制—评价—反馈质量体系[10]。以PBL护理模式是由专业化护理小组与病人进行充分沟通，充分了解病人存在的问题，并根据病人存在问题制定合理有效的干预措施，从而提高血液净化病人干预效果，改善病人预后的护理方法[11-12]。

本研究通过成立专业护理小组对儿童脓毒症患儿实施PBL管理模式，结果显示观察组患儿干预后APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05)，而观察组患儿血液净化治疗时间、入住PICU时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，表明由专业化护理小组对血液净化患儿实施PBL管理能有效提高血液净化患儿透析效果，缩短患儿住院时间。传统护理模式由排班护士对患儿实施护理，个人护理容易导致护理工作出现纰漏，从而增加不良事件发生风险。专业化护理小组具备较强的专业性及丰富的专业知识，充分发挥团队成员作用，为患儿提供专业化的服务，从而提高血液净化护理管理效果[13-16]。另外，专业化护理小组对患儿实施PBL管理可充分了解患儿血液净化过程中存在的问题，制定有效的干预措施，同时通过定期对干预措施实施效果进行评价，从而实现持续质量改进，提高了血液净化患儿护理效果[17-19]。本研究中观察组透析器与患儿不对应、管路与透析器连接不紧、血液净化时血压过高、滤器凝血、患儿感染等不良事件发生率低于对照组(P<0.05)，表明通过成立专业护理小组对儿童脓毒症患儿实施PBL管理模式能降低脓毒症血液净化患儿不良事件发生率，提高患儿血液净化治疗安全性。这是因为专业化小组可为患儿制定专业化护理干预方案，同时PBL管理模式能提高专业化小组护理风险识别能力，并制定有效的预防及干预措施，从而减少护理不良事件发生[20-21]。

综上所述，专业管理小组联合PBL管理模式能有效减少血液净化治疗儿童脓毒症不良事件发生，有利于患儿预后，缩短患儿住院时间。