不同冲洗方式在无抗凝连续性肾脏替代治疗中的效果分析

黄卓凡，陈巧玲，陈钗英，陈奕冰

连续性肾脏替代治疗(continuous renalreplacement therapy,CRRT)又称为连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)，是一种连续性体外血液净化疗法，以替代肾脏功能[1]。CRRT是血液通过高通透性滤器的同时给予大量置换液，持续清除体内过多的水分、各种代谢产物、毒物、药物及自身体内产生的各种致病性生物分子等的一种具有良好心血管稳定性、能有效维持和改善机体内环境等优点的治疗手段[2]。由于具有血流动力学稳定、溶质清除更充分、能清除各种中大分子炎症介质等优势已广泛用于肾脏病领域和其他重症疾病[3]。重症监护室(ICU)中CRRT决策通常发生于血流动力学不稳定，且急性肾损伤(AKI)快速发展的情况下,病人由于需要清除大量的液体而无法适用间歇性血液透析[4]。CRRT包括多种治疗模式，其中临床较常用的治疗模式有连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等[5]。有报道指出，近年来CVVH已经逐渐成为危重病救治中的标准治疗模式[6]。为了保证CRRT的连续性，有效抗凝是关键,2010年ICU血液净化指南提到：无高出血风险病人，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、国际标准化比值(INR)>2、活化部分凝血酶原时间(APTT)>60 s或24 h内曾发生出血者在行CRRT时，首先考虑局部抗凝；如无局部抗凝相关技术及条件时可采用无抗凝策略。而无抗凝CRRT时最主要的并发症是凝血，这既影响治疗效果，又增加了出血的风险[7]。我国卫生部2010年颁布的《血液净化标准操作规程》中明确规定血液净化过程中每隔30～60 min给予100～200 mL生理盐水冲洗环路进行抗凝[8]。有观点认为无肝素治疗过程中定时使用生理盐水冲洗管路既可以稀释血液，降低黏稠度，防止血小板聚集，又便于肉眼观察环路凝血状况[7]。但临床操作中对于生理盐水冲洗是否能延长CRRT时间存在异议。Panphanpho[9]研究结果显示：无抗凝CRRT中生理盐水冲洗对预防体外循环管路、滤器的凝血无作用。反而因冲洗导致每小时有100～200 mL生理盐水进入病人体内，这对有潜在低血压或液体超负荷风险的危重病人而言，将造成液体精确调控的困难[10]。本研究通过观察记录不同冲洗方式对有高危出血风险病人行无抗凝CRRT不同时间点机器压力值的变化及下机情况的比较，探索生理盐水冲洗对预防体外循环凝血的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年2月—2018年12月入住我院重症外科病房具有高危出血风险行无抗凝CRRT的70例病人为研究对象，其中男45例，女25例，年龄20～82(38.02±18.05)岁。所有病人治疗模式均采用CVVH，根据病情需要采用无抗凝的方案。纳入标准：①年龄≥18岁；②经诊断符合高危出血倾向需要行无抗凝CRRT的病人；③病人或家属签署知情同意书；④治疗模式采用CVVH。排除标准：①治疗期间口服抗凝剂者；②血流速度<150 mL/min；③治疗过程中出现严重并发症或不良事件，经医生判断终止治疗者。本研究已经医院伦理委员会审核。将70例病人采用随机数字表法分为免冲洗组及使用生理盐水冲洗组，每组35例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备 70例均采用 Prisma-Flex机器及M100滤器行CRRT。病人均采用颈内静脉或股静脉置管留置12Fr单针双腔导管建立血管通路。设血流速为180～250 mL/min，置换液采用碳酸氢盐配方。置换液速度为2 000～3 000 mL/h，置换液方式均前稀释。治疗前使用含5 000 IU/L肝素盐水的预冲液1 L对滤器及配套管路进行预冲，并保留30 min后再用500 mL生理盐水将肝素盐水冲洗干净后上机开始治疗。

1.2.2 治疗方法 生理盐水冲洗组在治疗过程中2 h用生理盐水100～150 mL冲洗环路1次，冲洗时血流速调至100 mL/min，冲洗毕调回原有血流速，记录冲洗的生理盐水用量，且需通过超滤方式将这部分液体脱出。对有潜在低血压或容量超负荷风险的危重病人，将造成液体管理的困难[11]。强调每次将生理盐水冲洗量超滤出来的重要性，防因体内水摄入过多而致肺水肿[12]。免冲洗组在CRRT过程中对环路不实施冲洗。

1.2.3 操作人员 护理人员严格执行CRRT标准操作规程，在预冲及治疗过程中避免排气室内气液平面出现泡沫，注意提高气液平面，及时干预机器报警减少血流中断，避免治疗期间输注血小板等。在这过程中不仅要关注不良事件、出血、导管相关性血流感染(CLABSI)，还要注意滤器的寿命、导管的失功、下机时间、液体管理、药物问题、从开出处方到实施上机的时间等[13]。

1.2.4 观察指标 实施无抗凝CRRT治疗时分别在上机时(T0),上机后1 h(T1)、3 h(T3)、5 h(T5)、7 h(T7)及下机时(T9),共6个时间点观察血滤机的跨膜压(transmembrane pressure,TMP)、滤器前压(filter pressure,PBE)、滤器压力下降值(pressure drop,ΔP)的变化情况。对每例病人治疗的过程及下机情况进行观察并记录。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，采用t检验、χ2检验、Z检验、方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人不同时间TMP比较 免冲洗组TMP在T3～T9时均大于T0(P<0.05)；生理盐水冲洗组TMP在T5～T9时均大于 T0时(P<0.05)。两组TMP变化值在各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人不同时间TMP比较 单位：mmHg

2.2 两组病人不同时间ΔP比较 与免冲洗组T0时比较，同组内T1～T9时ΔP 较上机时均增加(P<0.05)，且T9时明显大于T0(P<0.01)。与生理盐水冲洗组T0时比较，同组内T3～T9时ΔP均增加(P<0.05)。两组病人ΔP T9时与T0时比较差异有统计学意义，且免冲洗组ΔP变化值大于生理盐水冲洗组(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人不同时间ΔP比较 单位：mmHg

2.3 两组病人不同时间PBE比较 两组病人上机过程中PBE均未见明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4；生理盐水组PBE变化值均低于免冲洗组(P<0.05)，见表5 。

表4 两组病人不同时间PBE比较 单位：mmHg

表5 两组病人不同时间PBE变化值比较 单位：mmHg

2.4 两组病人下机情况比较 两组病人CRRT下机时间均在7 h及以上，其中免冲洗组因TMP等压力高限报警下机例数明显高于生理盐水冲洗组。见表6、表7。

表6 两组病人CRRT下机时间比较 单位：例

表7 两组病人压力报警下机情况比较 单位：例

3 讨论

有研究显示，当CRRT血流量为200 mL/min时，TMP>250 mmHg，PBE>200 mmHg，ΔP>26 mmHg，预示可能发生凝血，因此在治疗过程中加强对压力值的观察并及时处理，要意识到压力变化趋势比单个数值更有意义[14]。

3.1 两种不同冲洗方式对无抗凝CRRT TMP变化的影响 TMP是滤器中空纤维膜(半透膜)内外两侧压力差，是滤器完成目前设定超滤率所需的压力，由血泵对血流的挤压产生正压作用及超滤液泵抽吸产生的负压作用的整合，是液体移动的驱动力。跨膜压=过滤器压+回输压/2-废液压。它是反映中空纤维丝膜内上孔的通透性，是预测体外循环凝血情况的敏感指标之一[15]。本研究两组病人TMP在治疗过程中有逐渐上升趋势，其中免冲洗组TMP T3～T9时均大于T0(P<0.05)；生理盐水冲洗组TMP在T5后开始上升且速度较免冲洗组慢，提示生理盐水冲洗可适当减缓TMP上升。

3.2 两种不同冲洗方式对无抗凝CRRT ΔP变化的影响 ΔP是滤器入口压力与出口压力之差，即滤器前压与静脉压之差。压力下降值=过滤器压-回输压，是指每一根中空纤维丝从动脉端到静脉端是否通畅，是衡量滤器通畅状态，预测体外循环凝血情况的敏感指标之一[16]。 随着治疗的进行，应注意对ΔP的监测，出现持续升高时应及时处理，否则治疗无法继续进行。本研究两组病人ΔP在治疗过程中有逐渐上升趋势，免冲洗组T1～T9时ΔP均大于T0(P<0.05)，T9时ΔP明显大于T0(P<0.01)；生理盐水冲洗组ΔP T3～T9时均大于T0(P<0.05)，且上升速度较免冲洗组慢，提示生理盐水冲洗可适当减缓ΔP上升趋势。

3.3 两种不同冲洗方式对无抗凝CRRT PBE变化的影响 PBE是血液进入滤器时的压力，测量位置在滤器前、血泵后。是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为100～250 mmHg。滤器前压与血流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。PEB升高过大可造成循环管路接头处崩裂、失血及滤器破膜，使治疗中断[17]。如隔1 h升高一半压力说明滤器有凝血倾向。本研究结果显示，两组病人上机过程中PBE比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但两组的PBE变化值免冲洗组均大于生理盐水冲洗组(P<0.05)，表明生理盐水冲洗有利于减缓机器PBE上升。

3.4 两种冲洗方式对无抗凝CRRT病人下机情况的影响 赵君花等[18]研究揭示，CRRT治疗过程中非硬件故障占90.27%,其中发生率最高的是压力报警。本研究显示两组病人因压力高限报警下机时间均在7 h及以上，其中免冲洗组因压力高限报警下机的例数明显高于使用生理盐水冲洗组，提示生理盐水冲洗对于预防7h及以上CRRT无抗凝治疗中凝血具有一定效果。

综上所述，CRRT护理操作专业性强、技术要求高，护理操作的每个环节都关系到治疗能否顺利进行及抢救的时效性[19]。在CRRT治疗中危重病人常伴有凝血功能障碍，为防止肝素或者低分子肝素钙抗凝，延长体内血液凝血酶原时间、部分凝血活酶时间及凝血酶时间，加重出血，导致白细胞、血小板下降而使用无肝素抗凝[20]。在治疗过程中注意TMP、ΔP及PBE等压力的变化，这些均是提示凝血的敏感指标，在治疗过程中如有进行性升高，提示早期凝血，必须及时处置。