股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后康复早期臀中肌针对性训练的意义

王鑫 白倩 郑桥桥 郭飞 赵晨光 张开亮 王斌

股骨粗隆间骨折多发于老年人，多为间接暴力所致，发病率高，患者因长期卧床，并发症发生率高，目前手术治疗仍为其首选治疗方法[1]。近年来，髓内固定技术的发展及生物学接骨术(biological osteosynthesis，BO)固定理念的推广，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定作为一种有效的髓内固定方式已在国内外得到广泛性共识，其具有良好的生物力学稳定性，且手术切口小，骨折断端破坏少，便于早期功能康复，已成为股骨粗隆间骨折内固定手术的常用方案[2-3]。随着康复理念的不断提升和康复技术的不断进步，术后功能康复训练已成为股骨粗隆间骨折治疗的重要组成部分，可有效降低并发症的发生率，对恢复患肢功能，帮助患者重返社会具有明显的积极作用[4-5]。然而，目前股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后功能康复的训练计划和训练内容都主要集中于关节活动度、关节活动关键肌，以及大肌肉群肌力和运动控制的训练，缺乏臀中肌激活和强化的针对性训练，特别是在训练早期，忽略了手术操作对臀中肌的损伤，忽视了臀中肌对于关节周围软组织平衡、维持髋关节稳定性和运动控制，以及步态等运动功能的重要意义。本研究旨在分析和探讨股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后康复早期臀中肌针对性训练的意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2015年12月至2018年12月在我院康复中心和空军军医大学(第四军医大学)西京医院康复理疗科住院接受康复治疗的单侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术后患者，共18例，其中男6例，女12例；平均年龄(69.52±4.37)岁；平均BMI为23.76 kg/m2；致伤原因：交通事故3例，坠落伤2例，摔伤13例；根据股骨粗隆间骨折AO分型标准：A1型11例，A2型5例，A3型2例。

纳入标准：符合股骨粗隆间骨折诊断标准及PFNA内固定标准，行单侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定者；骨折前髋关节活动无明显受限或功能障碍者；下肢力线正常，无膝内外翻畸形者；术前功能独立性测评(FIM量表)≥108分，基本独立者；术后无深静脉血栓并发症者；无明显心脏病史，血压、血糖控制在正常范围者；对治疗知情同意，并签署知情同意书者。

排除标准：存在复合性损伤者或非初次手术者；病理性骨折或陈旧性骨折者；发生术后切口感染、延迟愈合或不愈合者；合并严重心脑肺肝肾等系统疾病者；因精神等原因不能配合治疗者。

退出标准：治疗过程中不能定期复查或因其他原因不得不中断康复者；不配合治疗或不按康复计划进行康复训练者；病历资料不完整者。

1.2 研究方法 采用随机数字表将18例患者分成两组：对照组9例，实验组9例，两组患者基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组患者参照《Postsurgical Rehabilitation Guidelines for the Orthopedic Clinician》[6]进行股骨粗隆间骨折术后常规康复流程，主要包括①早期康复：术后并发症预防，踝关节主动屈伸，股四头肌等长收缩，髋、膝、踝关节屈伸被动运动(CPM)，上肢肌力训练。②中期康复：主动屈膝屈髋、伸膝伸髋运动，转移训练，床边坐位训练，不负重站立训练，屈膝屈髋、伸膝伸髋抗阻肌力训练，核心肌力和臀部肌力训练。③后期康复：负重站立训练，减重步态训练，平衡训练，负重肌力训练，负重步态训练，不同平面间步行训练等。实验组则在股骨粗隆间骨折术后常规康复流程的基础上于术后第1周至术后第16周行针对性臀中肌训练，主要包括：从卧位、四点位、两点位到站立位行臀中肌等长、等张肌力训练、主动肌激活、静态稳定性训练、运动模式训练和运动控制训练等。

1.3 评定标准

1.3.1 颈干角与股骨偏心距测量 两组患者均于PFNA内固定术后1周内行骨盆+双髋关节正位X线检查，测量患侧颈干角和股骨偏心距，并进行对比。

1.3.2 臀中肌肌力测试 术后16周，应用Micro-FET3肌力评估测试系统分别对两组患者患侧和健侧臀中肌峰值肌力进行测试。测试时，患者取侧卧位，被测肢体在上，患者直腿轻微外展外旋髋关节约20°，以踝关节处对抗测试仪器做髋关节外展动作，取每位患者阈值释放时间一致的3次测试结果，以患者患侧臀中肌峰值肌力占健侧的百分比表示，取平均值。

1.3.3 髋关节Harris评分 术后16周，应用髋关节Harris评分表[5]分别对两组患者患侧髋关节进行测试，从疼痛、功能、关节活动度、畸形4个方面对髋关节进行标准量化。测试结果满分100分，＞90分为优(excellent)，80～90分为良(good)，70～79分为中(fair)，＜70分为差(poor)。髋关节Harris评分优良率＝(优例数＋良例数)/总例数×100%。

1.3.4 体格检查 术后16周，分别对两组患者进行体格检查，观察其是否存在Trendelenburg征；运用选择性功能动作评估体系评估两组患者在运动训练过程中是否出现运动控制或髋关节及下肢静态稳定性不良的问题[7-9]。Trendelenburg征阳性率＝Trendelenburg征阳性例数/总例数×100%。运动控制及稳定性问题发生率＝出现运动控制及稳定性问题的例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 本实验数据采用SPSS 18.0统计软件进行统计处理，计量资料以(±s)表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后患侧颈干角与股骨偏心距测量数据比较(见表1) 对照组、实验组共18例患者按照标准无退出者，全部进入结果分析。两组患者PFNA术后患侧颈干角和股骨偏心距测量数据比较差异均无统计学意义。

表1 两组患者术后患侧颈干角与股骨偏心距测量数据比较(±s)

表1 两组患者术后患侧颈干角与股骨偏心距测量数据比较(±s)

注：与对照组相比，#P＞0.05。

?组别 例数 颈干角/(°) 股骨偏心距/mm对照组 9 129.000±4.536 38.329±3.255实验组 9 128.125±5.111# 37.367±3.200#t值 0.362 0.596 P值 0.723 0.561

2.2 两组患者患侧臀中肌峰值肌力数据比较 比较两组患者患侧臀中肌峰值肌力数据结果(见表2)，康复训练治疗前，对照组和实验组患者患侧臀中肌峰值肌力比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后16周，对照组患者经常规康复流程训练治疗后，患侧臀中肌峰值肌力较治疗前有所提高(P＜0.001)；术后16周，实验组患者经针对性臀中肌训练治疗后，患侧臀中肌峰值肌力较治疗前明显提高(P＜0.001)，且较对照组术后常规康复治疗的患者患侧臀中肌峰值肌力提升明显(P＜0.001)。

2.3 两组患者术后16 周髋关节Harris 评分比较比较两组患者术后16周髋关节Harris评分结果(见表3)，实验组患者经术后针对性臀中肌训练治疗后，髋关节Harris评分和功能恢复水平明显优于对照组(P＜0.05)；其中，对照组优良数为1例，优良率11.1%，实验组优良数为6例，优良率66.7%，实验组优良率明显高于对照组。

表2 两组患者患侧臀中肌峰值肌力数据比较(±s) 单位：%

表2 两组患者患侧臀中肌峰值肌力数据比较(±s) 单位：%

注：与对照组治疗前相比，#P＞0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.01；与同组治疗前比较，*P＜0.001。

组别 例数 治疗前 治疗后 t配对值 P值对照组 9 48.70±6.02 61.28±5.71* -10.298 ＜0.001实验组 9 49.87±7.54# 76.95±5.38*△ -12.265 ＜0.001 t值 -0.341 -5.65 P值 0.738 ＜0.01

表3 两组患者术后16周髋关节Harris 评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者术后16周髋关节Harris 评分比较(±s) 单位：分

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 例数 疼痛 功能 关节活动度 肢体畸形 总分对照组 9 31.75±9.04 29.88±6.79 2.95±0.70 3.50±1.41 68.13±13.08实验组 9 39.00±5.85 38.75±3.37 3.81±0.61 3.50±1.41 85.25±9.56*t值 -2.99 P值 0.01

2.4 两组患者术后16周Trendelenburg征阳性率和运动控制及稳定性问题发生率比较 比较两组患者术后16周Trendelenburg征阳性发生率和运动控制及稳定性问题发生率(见表4)，对照组Trendelenburg征阳性发生数为5例，发生率55.6%，运动控制及稳定性问题发生数为7例，发生率77.8%；实验组无Trendelenburg征阳性患者，发生率为0，运动控制及稳定性问题发生数为1例，发生率11.1%。实验组Trendelenburg征阳性发生率和运动控制及稳定性问题发生率明显低于对照组(P＜0.05)。

表4 两组患者术后16周Trendelenburg征阳性率和运动控制及稳定性问题发生率比较(±s)单位：%

表4 两组患者术后16周Trendelenburg征阳性率和运动控制及稳定性问题发生率比较(±s)单位：%

注：Fisher精确检验。与对照组相比，*P＜0.05，**P＜0.01。

组别 例数Trendelenburg征阳性率 运动控制及稳定性问题发生率55.6 77.8 0* 11.1**对照组 9实验组 9

3 讨论

股骨粗隆间骨折后，PFNA内固定术在解除患者痛苦、减少骨折断端血运破坏、减少并发症、恢复力学结构等方面具有显著优势，不但在A1、A2型股骨粗隆间骨折的手术治疗中发挥了很好作用，在复杂股骨粗隆间骨折的治疗上也起到了事半功倍的作用，得到了广大骨科医生的认可。但同时也应该看到此类手术操作过程中对臀中肌的损伤问题，以及术后康复中针对臀中肌训练和治疗不够重视，绝大多数训练和物理治疗都是采用复合动作和肌肉群训练，而缺乏臀中肌的针对性训练和治疗。

PFNA内固定术操作过程中的臀中肌损伤是一个由来已久的问题，在回顾PFNA内固定术操作过程中，我们不难发现，术中在显露大粗隆尖端、扩髓、插入主钉并调整角度和深度，以及固定主钉尾帽的过程中都不可避免的会对臀中肌进行切割、分离、挤压和牵扯，这一系列操作也会对臀中肌造成一定程度、甚至严重的损伤。

首先，从解剖学角度来说，臀中肌是髋肌后群的重要组成部分，它呈扇形，起自髂骨翼外侧面，肌束向下集中止于股骨大转子；臀中肌受臀上神经支配，主要作用为使髋关节外展，还可辅助髋关节内外旋[10]。髋关节的解剖学特性决定了其成为身体重力和外展肌的作用支点，臀中肌则在其中承担杠杆臂的作用，成为维持姿势的关键肌肉[11]。其次，从生物力学角度来说，在维持髋关节稳定性和骨盆稳定性中，由于臀中肌力臂相比重力力臂处于劣势[12]，故臀中肌的力量强度和激活程度就显得尤为重要，它对维持髋关节旋转中心的稳定性和骨盆稳定性具有重要意义[13-14]，它们之间的动力平衡对维持站立姿势和正常行走步态起着关键作用[15-19]。最后，从功能学角度来说，步行能力和行走步态的恢复对股骨粗隆间骨折的患者，特别是老年患者有着重要意义，臀中肌在维持髋关节稳定性的同时，也是发挥髋关节正常功能和稳定步态的重要肌肉[20]，因此臀中肌损伤或臀中肌无力，会导致髋周软组织力学失衡、髋外展无力，不能维持髋关节的侧向稳定，一方面在姿势维持或运动控制上出现失稳状态，甚至查体可见Trendelenburg征阳性；另一方面在行走步态上出现患侧支撑相无力、时相缩短、骨盆向对侧倾斜、重心转移幅度增大和腰部代偿动作模式等情况，甚至可见臀中肌步态。

本实验通过对比研究发现，股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术后，经术后早期针对性臀中肌训练的患者较单纯常规术后康复治疗的患者，其患侧臀中肌峰值肌力和髋关节Harris评分优良率明显提高，Trendelenburg征阳性发生率和运动控制及稳定性问题发生率显著降低。说明PFNA内固定术后早期进行针对性臀中肌训练对维持髋关节周围软组织力学平衡，减轻髋部疼痛、改善步态和髋关节功能的正常发挥具有至关重要的作用，对提高手术治疗效果和患者生活质量具有重要的临床意义。同时，由于本实验研究样本数较少，可能在数据分析的精确性方面存在一定的欠缺，我们也计划在今后的研究中进一步加强。