利水软肝汤、中药敷脐联合温针灸对肝硬化腹水患者肝功能、尿量和门静脉血流动力学的影响*

訾 璐 徐 艺 王 玉 周晶冰 王 磊

1.武汉科技大学附属普仁医院中医科 (湖北 武汉， 430081) 2.武汉科技大学附属普仁医院疼痛科

乙型肝炎可发展为肝硬化腹水，腹水是肝功能失代偿的表现，如果不及时治疗会进一步影响患者的生活质量，甚至危及患者生命[1]。目前临床上采用恩替卡韦、拉米夫定等药物进行治疗，抑制乙型肝炎病毒的复制，降低肝硬化腹水的发生，改善肝功能；但是复发率高，并发症多[2]。因为病情复杂，迁延难愈，因此中医学常采用药物和非药物同时治疗，调动脏腑的功能，增加疗效，减少腹水的发生[3]。本研究观察利水软肝汤、中药敷脐联合温针灸对乙型肝炎肝硬化腹水患者肝功能、尿量和门静脉系统血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年12月104例乙型肝炎肝硬化腹水患者进行研究，随机分为观察组和对照组，每组52例。其中观察组患者男30例，女22例；年龄35～68岁，平均年龄(51.24±1.96)岁；病程1～7年，平均病程(4.93±0.58)年。对照组患者男28例，女24例；年龄39～70岁，平均年龄(51.68±1.99)岁；病程1.5～9年，平均病程(4.98±0.59)年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 乙型肝炎肝硬化腹水西医诊断参照《现代肝病治疗学》中的诊断标准[4]。中医诊断参照《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》中鼓胀的诊断标准[5]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合以上诊断标准；②年龄20～70岁；③患者自愿签署知情同意书。排除标准：①近2周出现消化道出血、肝肾综合症；②伴有恶性肿瘤、感染者；③伴有凝血功能障碍者。

1.4 治疗方法 对照组患者口服恩替卡韦(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20080798，规格:0.5 mg)0.5 mg/次，1次/d。限制钠盐和水分摄入，钠盐摄入量60～90 mmol/L，水量控制在500～1 000 ml/d。观察组患者在对照组治疗基础上加用以下治疗。①利水软肝汤：醋鳖甲(先煎)、褚实子、山楂各9 g，白茅根、益母草、薏苡仁、半枝莲各15 g，黄芪30 g，厚朴6 g，三七3 g，丹参、茯苓、泽泻各10 g，加水煎至200 ml，1剂/d，早晚各服用1次。②中药敷脐：将制附子30 g、牵牛子15 g、肉桂15 g、甘遂6 g、麝香10 mg、冰片6 g研为细末，用蜂蜜和温水调和制作成10 cm×8 cm、厚0.3 cm的敷贴剂，帖敷脐部，2～4 h后取下，1次/d。③温针灸：充分暴露水分、关元、气海、天枢。碘伏消毒后选择针灸针快速刺入约1寸，捻转至出现酸麻感为宜。将艾条插入针柄，采用隔热板隔开艾条和皮肤避免灼伤皮肤，每个穴位1柱艾条，1次/d，连续治疗6 d后休息1 d，4周为1个疗程。两组均治疗1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 患者治疗前后腹围、体重、24 h尿量、肝功能的变化 肝功能采用全自动生化分析仪(日本东芝公司，TDA-40型)检测，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.5.2 患者治疗前后腹水暗区深度和门静脉系统血液动力学的变化 采用彩色多普勒超声仪(意大利百胜公司，MyLAB60型)探头频率为5 Hz测量腹水暗区深度、门静脉系统血液动力学中门静脉血流速度(VPV)、脾静脉血流速度(VSV)、门静脉血流量(QPV)、脾静脉血流量(QSV)。

1.6 疗效评价标准 参照《肝硬化中西医结合诊治方案》的标准评价临床疗效[6]。Ⅰ级：腹水消退,腹水阴性，稳定至少1个月；Ⅱ级：腹水部分消退，临床检查显示轻度移动性浊音，少量腹水；Ⅲ级：腹水消退，平脐腹围减少30 cm以上；无效：腹水未消退，腹围未减小。总有效率=(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组患者治疗前后肝功能比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能比较

2.2 两组患者治疗前后腹围、体重、24 h尿量、腹水暗区深度的比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后腹围、体重、24 h尿量、腹水暗区深度的比较

2.3 两组患者治疗前后门静脉系统血流动力学的比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后门静脉系统血流动力学的比较

3 讨论

门静脉阻力增加是肝细胞增生、假小叶压迫小叶下静脉及肝静脉窦、门静脉血流受阻的综合结果。脾静脉血流增加导致门静脉血流量增加。门脉血流阻力增加是引起门脉高压的初始因素，门脉血流量增加是维持门静脉高压的因素[7]。肝硬化患者出现门体静脉侧支循环，流向肝脏血流减少，影响肝细胞营养物质传递，导致白蛋白合成减少形成腹水。腹水作为肝硬化失代偿的表现之一，可导致腹胀[8]。如果处理及时腹水症状可消退，肝功能恢复至代偿期。如果不及时进行有效的治疗，患者可能出现肝肾综合症和肝性脑病等[9]。传统的治疗方法包括利尿剂、白蛋白联合应用，利尿剂减少水钠潴留、利尿、消除腹水。白蛋白提高血浆的胶体渗透压，增加有效循环血量，及时清除炎性因子和毒素。但是过度使用利尿剂可能加重肾功能受损[10]。对乙型肝炎肝硬化腹水患者临床上多在抗病毒药物治疗的基础上进行治疗。恩替卡韦是鸟嘌呤核苷酸类似物，起效快，副作用较少，耐药性低，不会出现明显的毒副反应[11]。

乙型肝炎肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴，与精血亏虚、脾肾两虚、气滞血瘀有关。肝主疏泄，司藏血。肝病导致疏泄功能失职，气血瘀滞。肝病日久横逆乘脾，导致脾失健运，水液失常，水湿停聚。脾运化失常影响肝脏疏泄，肝脾久病累及肾，肾气不足，肾火虚衰，三焦不适，气滞血瘀形成鼓胀[12]。因此治疗原则为调节气机、健脾益胃和疏泄肝胆[13]。本研究中醋鳖甲含有动物胶原蛋白、维生素D，提高血浆白蛋白含量，软肝脾[14]；白茅根清热利尿；益母草、半枝莲、山楂、三七、丹参活血化瘀，研究发现活血化瘀中药能够扩张血管，减少血管阻力，增加肝脏血流量，改善缺氧状态，促进胶原纤维降解吸收，使肝脏变软；薏苡仁、黄芪、茯苓健脾补气；褚实子补肝肾；厚朴燥湿下气，抗病毒；三七散瘀止血，改善肝脏微循环，抗肝脏纤维化；泽泻利水渗湿，利尿抗炎。

中药敷脐和温针灸通过刺激经络和促进药物吸收达到治疗的目的。敷脐疗法是中医外治的方法，给药简单，安全快捷。神阙是任脉的重要穴位，任脉是阴脉之海。脐为冲脉及带脉循行之所，神阙与任督冲带脉相连，通过十二经脉遍布全身[15]。制附子回阳救逆、散寒止痛。肉桂温肾助阳、温经通脉。牵牛子泻下逐水。甘遂泻水逐饮。冰片外用解毒消肿。麝香开窍醒神、消肿止痛。现代药理学认为制附子调节免疫，保护肝脏，不仅增加小鼠的免疫力，改善白细胞下降[16]。肉桂扩张血管和抗凝。牵牛子提高肾脏的代谢率，加速排尿。甘遂明显促进肝硬化腹水患者的排尿功能，调节免疫。冰片增加脂质分子的流动性。麝香增加机体的抵抗力。中药敷脐取内病外治，发挥外治的特色，透皮给药避免肝脏首过效应，增加药效；调整脏腑的功能激发正气，改善微循环，降低门静脉压力。温针灸是艾条和针刺相结合的方法，温热通过针体将热能传递至体内，温通气血，消瘀利水[17]。